annexe 1 - Mutuelle

Conditions générales
ANNEXE 1
Conditions générales d’un
contrat à adhésion
individuelle en vigueur à
l’adhésion du contrat
Mutuelle SMI, inscrite au Registre National des Mutuelles sous le numéro 784 669 954.
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité.
CHAPITRE I
DISPOSITIONS GENERALES
ARTICLE 1 - OBJET DU CONTRAT
Les garanties du présent contrat ont pour objet, en cas d'accident de maladie ou de maternité,
d'assurer au membre participant et éventuellement à ses ayants-droit, le remboursement de tout
ou partie des frais médicaux engagés pendant la période de garantie en complément des
remboursements effectués par la Sécurité Sociale ou tout autre régime obligatoire au titre des
prestations en nature de l'assurance maladie.
Il peut s'agir des prestations en nature ou des prestations supplémentaires à celles versées par la
Sécurité Sociale.
Le présent contrat dénommé contrat frais de santé "individuels" a été créé par la Mutuelle SMI,
soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, dans le but de faire bénéficier à ses
membres participants et leurs ayants-droit des garanties aux conditions déterminées aux présentes
Conditions Générales et aux Conditions Particulières
Ce présent contrat et les Conditions Particulières afférentes s’imposent au même titre que les
statuts de la Mutuelle SMI.
27 août 2008
Conditions générales
ARTICLE 2 - MEMBRES PARTICIPANTS ET BENEFICIAIRES
2-1–Définition des membres participants
Une personne physique acquiert la qualité de membre participant de la Mutuelle SMI, lorsqu’elle
signe un bulletin d’adhésion à la Mutuelle SMI.
2-2 – Définition des bénéficiaires
Les bénéficiaires des prestations de la Mutuelle SMI sont les membres participants et leurs ayantsdroit figurant sur les conditions particulières de chaque adhésion.
Les ayants-droit sont ceux reconnus au titre des remboursements par la Sécurité sociale française.
Peuvent être concernés le conjoint (ou concubin ou partenaire lié par un PACS), les enfants à
charge et les ascendants à charge.
Lorsque le contrat souscrit fait référence à la notion d'enfants à charge du membre participant,
sont considérés comme à charge les enfants jusqu'à l’échéance principale du contrat qui suit (ou
qui coïncide avec) leur vingtième anniversaire , qu'ils soient légitimes, naturels, adoptifs ou
recueillis, dont le membre participant pourvoit aux besoins et assume la charge effective et
permanente de leur entretien ou pour lesquels, le membre participant verse une pension
alimentaire constatée judiciairement ou déduite fiscalement.
Le nouveau-né est garanti dès la date de sa naissance dans les conditions prévues par le présent
contrat si la demande en est faite à la Mutuelle SMI dans les trois mois qui suivent cet événement
(sous réserve que les droits aux prestations du membre participant soient ouverts).
CHAPITRE II
ADHESION ET RESILIATION DES MEMBRES PARTICIPANTS
ARTICLE 3 - TERRITORIALITE
Les garanties sont acquises :
aux membres participants relevant du régime général français exerçant leur activité en
France ou dans l’un des pays de l’Espace Économique Européen,
aux membres participants détachés pour mission hors des États composant l’Espace
Économique Européen.
Lorsque l’accident ou la maladie est survenu hors de France, le versement des prestations
s’effectue après le retour de l’Assuré en France. Pour le calcul des prestations, l’Assureur prend en
compte le taux de change moyen dans le trimestre civil qui précède la date des soins.
ARTICLE 4 - MODALITES D'ADHESION
L'adhésion prend effet à la date fixée aux Conditions Particulières, qui suit la date de validation de
l’adhésion, pour une durée d’un an. Elle se poursuit ensuite annuellement, par tacite reconduction
sauf en cas de demande de résiliation par le membre participant prévu à l'article 5 ci-après.
Le membre participant doit adresser, à la Mutuelle SMI, les pièces suivantes :
27 août 2008
Conditions générales
1. A l’adhésion
Une demande d’adhésion, indiquant les nom, prénom, date de naissance et numéro de
Sécurité Sociale du membre participant et de chaque bénéficiaire, ainsi que le domicile.
Un relevé d’identité bancaire ou postal et une autorisation de prélèvement automatique.
Une copie de l’attestation de la carte vitale de chacun des bénéficiaires assurés sociaux.
Conformément à l'article 27 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 dite "loi informatique et liberté", le
membre participant peut obtenir à tout moment communication, et, le cas échéant, rectification
des informations détenues, sur simple demande à la Mutuelle SMI.
2. En cours d'exercice
Modification de situation de famille
Un avenant avec l'indication des changements de situation de famille et leur date de
survenance et la copie de l’attestation de la carte vitale des nouveaux bénéficiaires.
Ces documents à produire à la Mutuelle SMI doivent être transmis dans les trois mois suivant
l'événement.
ARTICLE 5 - MODALITES DE RESILIATION
A la demande du membre participant. Par lettre recommandée adressée au plus tard
deux mois avant l’échéance principale du contrat, son adhésion pourra être résiliée. Il peut
également dénoncer son adhésion en raison des modifications apportées à ses droits et
obligations dans un délai d’un mois à compter de l’envoi par SMI de l’avenant l’en
informant.
A l’initiative de la Mutuelle SMI. Le présent contrat pourra être résilié, en cas de non
paiement de la cotisation par le membre participant
ARTICLE 6 - MODALITES DE RETRACTATION
Dans le cas où le contrat a été souscrit dans le cadre d’un système de commercialisation à distance
(article L112-2 du code des assurances ou L 221-18 du code de la mutualité et L 121- 20 – 8 du
code de la consommation), le contrat peut être exécuté immédiatement et intégralement à
compter de sa conclusion à la demande expresse du membre participant.
Dans ce cadre, le membre participant dispose d’un délai de 14 jours calendaires révolus pour se
rétracter à compter de la date de réception des documents contractuels. Cette renonciation doit
être faite par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée à la Mutuelle SMI. La
cotisation dont le membre participant est redevable en contrepartie de l’exécution immédiate et
intégrale au contrat avant l’expiration de ce délai de rétractation est égale au prorata de la
cotisation annuelle pour la période écoulée entre la conclusion du contrat et l’éventuelle
rétractation.
27 août 2008
Conditions générales
En cas de renonciation :
Si des prestations ont été versées, le membre participant s’engage à rembourser à SMI les
montants perçus dans un délai de 30 jours ;
Si des cotisations ont été perçues, SMI les remboursera déduction faite de la cotisation au
prorata de la période de garantie.
CHAPITRE III
COTISATIONS
ARTICLE 7 – DETERMINATION DES COTISATIONS
Les cotisations sont fixées aux Conditions Particulières.
Elles sont déterminées en fonction notamment de l’âge de chaque bénéficiaire à la date d’adhésion,
de la zone géographique du domicile et des garanties souscrites, elles mêmes déterminées compte
tenu des dispositions réglementaires ou législatives et des bases de remboursement de la Sécurité
Sociale en vigueur à la date d’effet du présent contrat.
Les cotisations sont exprimées en montants, en euros.
La Mutuelle SMI ne peut instituer des différences de cotisations basées sur l’état de santé des
membres participants et de leurs ayants-droits.
ARTICLE 8 – INDEXATION DES COTISATIONS
Les cotisations sont indexées automatiquement à compter du 1er avril de chaque année et au plus
tôt à l’effet de l’échéance anniversaire du contrat :
en fonction de l’évolution annuelle de la consommation de soins et biens médicaux à la
charge des ménages et des organismes d’assurances complémentaires (montant en euros
des soins et biens médicaux figurant dans les Comptes nationaux de la Santé sous les
rubriques « débours des ménages », « Mutuelles et Assurances privées »).
en fonction de l’âge atteint par chaque bénéficiaire à cette date, la cotisation évolue de
façon viagère contractuellement de 2% par année jusqu’aux 65 ans du bénéficiaire et 3%
au delà.
ARTICLE 9 – REVISION DES COTISATIONS
Les cotisations sont réévaluées à compter du 1er avril de chaque année, au plus tôt à effet de
l’échéance anniversaire du contrat en fonction des résultats techniques de l’ensemble des contrats
de même nature auquel le présent contrat appartient, , de l’évolution des prestations couvertes.
Néanmoins lorsque le risque se trouve aggravé ou en cas de modification des dispositions
réglementaires ou législatives et/ou des bases de remboursement de la Sécurité Sociale entraînant
une modification de tout ou partie des engagements de la mutuelle, la Mutuelle SMI révisera les
cotisations à compter, au plus tôt , de la date d’application par la Sécurité Sociale des dispositions
et/ou des bases de remboursement nouvelles.
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Conditions générales
Toute révision des cotisations fait l’objet d’un avenant signé entre le membre participant et la
Mutuelle SMI.
En cas de désaccord entre les parties sur la signature d’un avenant, les cotisations et les garanties
resteront identiques (sous réserve des articles 12 et 13 des présentes Conditions Générales) en
valeurs absolues à celles appliquées avant les modifications des dispositions réglementaires ou
législatives et/ou des bases de remboursement de la Sécurité Sociale, ces modifications ne pouvant
en aucun cas augmenter, en valeurs absolues, les engagements de la Mutuelle SMI.
Tout membre participant peut, dans un délai d’un mois à compter de la remise de l’information,
résilier son adhésion en raison de ces modifications, conformément à l’article 5 des présentes
Conditions Générales.
ARTICLE 10 - PAIEMENT DES COTISATIONS
La cotisation est annuelle, le fractionnement et le mode de ce paiement sont aux Conditions
Particulières.
Les cotisations sont payables par chèque ou par prélèvement bancaire ou postal.
ARTICLE 11 - DEFAUT DE PAIEMENT DES COTISATIONS
A défaut de paiement de la cotisation ou fraction de cotisation due, dans les dix jours de son
échéance, la garantie peut être suspendue après un délai de trente jours à compter de l'envoi d’une
lettre de mise en demeure adressée au membre participant.
Au cas où le paiement de la cotisation annuelle a été fractionné, la suspension de la garantie
produit ses effets jusqu’à l’expiration de la période annuelle considérée.
La Mutuelle SMI peut résilier sa garantie dix jours après l’expiration du délai de trente jours. Lors
de la mise en demeure, le membre participant est informé qu’à l’expiration du délai prévu le défaut
de paiement peut entraîner la résiliation de la garantie.
La garantie non résiliée reprend pour l’avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été
payées à la Mutuelle, la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement du paiement, les fractions
de cotisation ayant fait l’objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la
période de suspension ainsi que éventuellement, les frais mis à la charge du membre participant.
La Mutuelle SMI peut appliquer des majorations de retard, dont le montant est fixé par le conseil
d'administration.
CHAPITRE IV
PRESTATIONS
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Conditions générales
ARTICLE 12 – PRESTATIONS
Les prestations accordées au titre du présent contrat viennent en complément des
remboursements effectués par la Sécurité Sociale ou tout autre régime obligatoire au
titre des prestations en nature de l'assurance maladie. En conséquence, l’absence de
prise en charge par les régimes sociaux obligatoires entraîne l’absence de
remboursement de la Mutuelle SMI, sauf stipulation expresse contraire prévue aux
Conditions Particulières du contrat.
Les prestations accordées au titre du présent contrat prennent en charge, dans les
conditions et limites fixées par l’article L.871-1 du Code de la Sécurité Sociale et des
textes pris pour son application, les prestations liées à la prévention, aux consultations
et prescriptions du médecin traitant mentionné à l’article L.162-5-3 du Code de la
Sécurité Sociale.
Le détail des garanties figure aux Conditions Particulières du contrat.
Dans l'hypothèse où certaines dispositions du présent contrat se révèleraient en
contradiction avec la définition des contrats dits « responsables » fixée par l'article
L.871-1 du Code de la Sécurité Sociale et ses textes d'application, elles doivent être
considérées comme réputées non écrites à la date d'effet de ladite définition. Lorsque
cela sera possible, les garanties seront adaptées en fonction de la définition des contrats
dits « responsables » fixée par l'article L.871-1 du Code de la Sécurité Sociale et ses
textes d'application.
ARTICLE 13 - RISQUES EXCLUS
13-1 – Les garanties du présent contrat ne couvrent pas :
une maladie ou un accident qui sont le fait volontaire de la personne garantie, de
mutilations volontaires ou d’une tentative de suicide,
les frais résultant de la participation active de l’Assuré à un attentat ou une
tentative d’attentat,
les frais résultant d’un sinistre résultant directement ou indirectement de la
désintégration du noyau atomique.
les cures de rajeunissement, amaigrissement, traitements
transformations sexuelles, traitements par psychanalyse,
les séjours en maisons de retraite, services de gérontologie et de gériatrie,
les séjours et soins relatifs aux établissements, maisons, centres, ou unités de
lutte contre l’alcoolisme et la toxicomanie,
les frais résultant directement ou indirectement du fait de guerres civiles ou
étrangères.
esthétiques,
La participation mentionnée aux II et III de l'article L.322-2 du Code de la
Sécurité Sociale ; cette participation reste donc à la charge des membres
participants et de leurs ayants-droit ;
conformément à l’article L.871-1 du Code de la Sécurité Sociale et selon les
conditions fixées par les textes pris pour son application :
a)
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la majoration du ticket modérateur mise à la charge des assurés par
l’article L.162-5-3 du Code de la Sécurité Sociale dans le cas où l’assuré n’a
Conditions générales
pas choisi de médecin traitant ou consulte un autre médecin sans
prescription de son médecin traitant ;
b)
les actes et prestations pour lesquels le patient n’a pas accordé
l’autorisation (visée à l’article L.161-36-2 du Code de la Sécurité Sociale)
au professionnel de santé auquel il a eu recours d’accéder à son dossier
médical personnel et à le compléter ;
c)
les dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations visés
à l'article L.162-5, 18° du Code de la Sécurité Sociale ;
d)
tout autre acte, prestation, majoration ou dépassement d'honoraire dont la
prise en charge serait exclue par l'article L.871-1 du Code de la Sécurité
Sociale et ses textes d'application.
13–2 – A moins de faire l’objet d’un remboursement du régime obligatoire, les frais résultant :
du fait intentionnel du bénéficiaire,
du forfait hospitalier acquitté à l'occasion d'un séjour en Etablissements et/ou
services pour maladies nerveuses, mentales ou psychiatriques,
n’ouvriront droit à remboursement de la part de la Mutuelle SMI que pour les garanties entrant
dans le cadre des contrats dits « responsables » fixé par l'article L.871-1 du Code de la
Sécurité Sociale et ses textes d'application.
13-3 – Conformément à l’article R. 871-2 du code de la Sécurité Sociale, le contrat prend en
charge :
au moins 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant ;
au moins 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations d’assurance maladie
pour certains médicaments prescrits par le médecin traitant ;
au moins 35 % du tarif de remboursement par l’assurance maladie des frais d’analyses
ou de laboratoires prescrits par le médecin traitant ;
la totalité du ticket modérateur sur les prestations de prévention.
ARTICLE 14 - DEMANDES DE REMBOURSEMENT
14-1 – Les demandes de remboursement sont reçues et traitées par la Mutuelle SMI :
soit par télétransmission de type « NOEMIE » ou autre, directement en provenance du
centre de paiement de l’organisme obligatoire dont dépend le bénéficiaire,
soit sur présentation, par le membre participant, des décomptes ou relevés de décomptes
de l’organisme de Sécurité Sociale, des tickets modérateurs et des factures, seules pièces
justificatives ouvrant droit au remboursement. Seuls les documents originaux seront
pris en compte par la Mutuelle SMI.
14-2 – Aucun des documents reçus par la Mutuelle SMI pour effectuer ses remboursements ne
sera restitué. Il appartient donc au membre participant de garder, s’il le souhaite, une copie de ses
documents avant envoi.
14-3 – Dans le cas où le membre participant aurait perçu indûment ou par erreur des prestations,
la Mutuelle se réserve le droit de lui en réclamer le remboursement.
27 août 2008
Conditions générales
14-4 – Peuvent être exclus les membres qui auraient causé volontairement aux intérêts de la
Mutuelle un préjudice dûment constaté.
ARTICLE 15 - DROITS AUX PRESTATIONS
15-1 – Les actes médicaux dont la date est antérieure à la date d’ouverture des droits ne sont pas
remboursables, la date de référence étant celle figurant sur le décompte.
15-2 – La Mutuelle SMI se réserve le droit, avant ou après le paiement des prestations et
afin d'éclaircir sa décision de soumettre à un contrôle médical effectué par un médecin,
un dentiste ou tout professionnel de santé de son choix, tout bénéficiaire qui formule une
demande ou bénéficie de prestations au titre du présent règlement. En cas de refus du
bénéficiaire de se soumettre à ce contrôle, les actes ne donneront pas lieu à prise en
charge de la part de la Mutuelle.
La Mutuelle SMI peut également demander à qui de droit, la production de toute nouvelle
pièce justificative ou tout autre renseignement permettant d'établir la réalité des
dépenses engagées.
15-3 – Aucune prestation ne sera servie pendant la période de suspension, ni après la date d’effet
de la démission ni après la décision de radiation ou d’exclusion sauf celles pour lesquelles les
conditions d’ouverture des droits étaient antérieurement réunies.
15-4 – Les garanties de même nature, contractées auprès de plusieurs organismes
assureurs, produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie et de la dépense
réellement engagée, quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le
membre participant peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son
choix.
Les remboursements des frais ne peuvent excéder le montant restant à la charge du
membre participant, après les remboursements de toute nature auxquels il a droit.
ARTICLE 16 - FORCLUSION
Les membres participants ne pourront prétendre au bénéfice des prestations servies par
la Mutuelle SMI, pour tout décompte de leur régime obligatoire, factures, tickets
modérateurs et autres documents, présentés deux ans après la date de soins.
Ce délai s’applique également pour le versement de l’allocations naissance, à compter de
la date de l’événement.
ARTICLE 17 - PAIEMENT DES PRESTATIONS
Le règlement des prestations est effectué par virement direct sur compte bancaire ou postal.
Le règlement par chèque pourra toutefois être fait sur demande particulière du membre participant.
Un avis de paiement appelé décompte ou relevé de décomptes est envoyé par la Mutuelle SMI
aux membres participants.
ARTICLE 18 - PRESCRIPTION
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Conditions générales
Toute réclamation concernant un remboursement de prestation ne pourra être reçue
deux ans après la date du paiement effectué par la Mutuelle SMI.
ARTICLE 19 - CONTESTATION
En cas de contestation d’un remboursement, le membre participant a la faculté de s’adresser au
médiateur de la Fédération Nationale de Mutualité Française sise 255, rue de Vaugirard - 75719
PARIS CEDEX 15. La décision rendue par ce médiateur engage la Mutuelle SMI.
ARTICLE 20 - DECHEANCE DU MEMBRE PARTICIPANT
En cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle de la part du membre
participant, ce dernier est informé des fautes qui lui sont reprochées et invité à fournir
des explications ; la Mutuelle SMI peut prononcer ensuite l'annulation des droits aux
prestations et l'exclusion du membre participant, sous réserve des éventuelles
poursuites à engager pour le recouvrement des sommes indûment payées.
CHAPITRE V
EXECUTION DU CONTRAT
ARTICLE 21 - PRISE D'EFFET ET DUREE
Le contrat prend effet à la date d’adhésion acceptée par SMI et indiquée aux Conditions
Particulières.
Passé cette date, il est renouvelable chaque année pour une durée d’un an par tacite reconduction,
sauf dénonciation par l’une ou l’autre des parties, par lettre recommandée, reçue au plus tard deux
mois avant l’échéance principale.
Toute modification du contrat sera constatée par l'émission et la signature d'un avenant.
ARTICLE 22 - RESILIATION DU CONTRAT
Le présent contrat peut être résilié :
à la demande du membre participant à chaque échéance annuelle et dans les conditions
prévues à l'Article 20 du présent contrat..
à la demande de la Mutuelle SMI, en cas de non acceptation de la révision annuelle des
cotisations, prévue à l'Article 8, ou de défaut de paiement des cotisations, visé à l'Article
10.
CHAPITRE VII
DISPOSITIONS DIVERSES
ARTICLE 23 – AUTORITÉ DE CONTROLE
L'autorité chargée du contrôle est l’Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles, sise 61,
rue de Taitbout - 75436 PARIS CEDEX 09 - France.
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Conditions générales
ARTICLE 24 – SUBROGATION
La Mutuelle est subrogée de plein droit aux membres participants et aux ayants-droit, victimes
d'un accident dans leur action contre les tiers responsables, que la responsabilité du tiers soit
entière ou qu’elle soit partagée, et dans la limite des dépenses exposées par la mutuelle à due
concurrence de la part d’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité
physique de la victime.
En est exclue, la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances
physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins
que la prestation versée par la Mutuelle n’indemnise ces éléments de préjudice.
Si le membre participant et/ou ses ayants-droit bénéficient d’une assurance permettant son
indemnisation (assurance individuelle, personnes transportées en automobile, etc …..) ils doivent
demander à l’assureur le règlement des prestations dues et réclamer à la Mutuelle, s’il y a lieu, un
complément de prestations dans la limite de la catégorie à laquelle ils appartiennent, si toutefois ils
n’ont pu obtenir la totalité du remboursement de leur assureur.
De même, en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral
des ayants-droit leur demeure acquise.
ARTICLE 25 – PRINCIPE INDEMNITAIRE
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une
maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du
bénéficiaire après les remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la
prise en charge instaurée par l'article L. 861-3 du code de la Sécurité Sociale.
Pour l’application du deuxième alinéa de l’article 9 de la loi du 31 décembre 1989
susvisée, les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes
assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa
date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention
peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.
ARTICLE 26 - DISSOLUTION VOLONTAIRE ET LIQUIDATION
En dehors des cas prévus par les lois et règlements en vigueur, la dissolution de la Mutuelle est
prononcée par l’assemblée générale dans les conditions fixées à l’article 23-1 des statuts et dans le
respect des dispositions du code de la mutualité.
L’assemblée générale règle le mode de liquidation et nomme un ou plusieurs liquidateurs qui
peuvent être pris parmi les membres du conseil d’administration.
La nomination des liquidateurs met fin au pouvoir des administrateurs.
L’assemblée générale régulièrement constituée conserve pour la liquidation les mêmes
attributions qu’antérieurement. Elle confère, s’il y a lieu, tous pouvoirs spéciaux aux
liquidateurs, elle approuve les comptes de la liquidation et donne décharge aux
liquidateurs.
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Conditions générales
L’actif net est dévolu par décision de l’assemblée générale statuant dans les conditions prévues à
l’article 23-1 des présents statuts, à d’autres mutuelles ou unions ou au Fonds National de
solidarité et d’actions mutualistes mentionné à l’article L 421-1 du code de la mutualité ou au
Fonds de garantie mentionné à l’article L 431-1 du code de la mutualité.
.

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Garantie Assistance
ANNEXE 2
ASSISTANCE A DOMICILE
INTER PARTNER ASSISTANCE
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
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Adhésion faite auprès de INTER PARTNER ASSISTANCE
SMI ASSISTANCE
24H SUR 24 - 7 JOURS SUR 7
0.810.811.090
CAS D’URGENCE MEDICALE A VOTRE DOMICILE
PERMANENCE MEDICALE
En cas d’urgence, le bon réflexe est d’appeler les services de secours publics (SAMU : 15, Pompiers : 18)
ou votre médecin traitant.
Toutefois, nos médecins se tiennent à votre disposition, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, pour vous
conseiller et, le cas échéant, déclencher les services appropriés si vous ne savez, sur le moment, à qui
vous adresser.
PERSONNEL MEDICAL
Nous pouvons, en l’absence de votre médecin traitant, rechercher et organiser le passage d’un autre
médecin à votre domicile.
Nous pouvons aussi, sur prescription médicale, vous aider à rechercher une infirmière ou tout autre
intervenant paramédical.
Les frais de consultation et de soins sont à votre charge.
RESERVATION ET TRANSFERT A L’HOPITAL
A votre demande et si votre état de santé le nécessite, sur prescription médicale, nous pouvons vous
réserver une place en milieu hospitalier et organiser, sans prise en charge, votre transfert en ambulance
vers établissement hospitalier le plus proche (dans un rayon de 50 Km autour de votre domicile)
VOUS ETES HOSPITALISE(E) DE FAçON IMPREVUE…
Vous-même, ou votre conjoint, êtes hospitalisé(e) à la suite d’une maladie soudaine et imprévisible ou
d’un accident corporel, nous vous faisons, dès le 1er jour, bénéficier des garanties suivantes :
TRANSMISSION DE MESSAGES URGENTS
Nous nous chargeons, si vous le souhaitez, d’avertir vos proches ou de leur transmettre, par les moyens
les plus rapides, vos messages urgents.
PRISE EN CHARGE DE VOS ENFANTS OU PETITS-ENFANTS
Si personne ne peut assurer la garde de vos enfants ou petits-enfants de moins de 16 ans, nous
organisons et prenons en charge :
Soit le transfert aller-retour à votre domicile de l’un de vos proches résidant en France
métropolitaine ;
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2
Soit leur transfert aller-retour accompagné chez l’un de vos proches résidant en France
métropolitaine ;
Soit, s’ils sont scolarisés, leur conduite à l’école et leur retour au domicile, dans la limite de cinq
journées réparties sur une période d’un mois ;
Soit enfin, leur prise en charge par une personne qualifiée à concurrence de 30 heures réparties
sur un mois à compter de la date d’hospitalisation.
PRISE EN CHARGE DE VOS ASCENDANTS DEPENDANTS
Si personne ne peut assurer la garde de vos ascendants dépendants, nous organisons et prenons en
charge :
Soit le transfert aller-retour à votre domicile de l’un de vos proches résidant en France
métropolitaine ;
Soit leur transfert aller-retour accompagné chez l’un de vos proches résidant en France
métropolitaine ;
Soit enfin, leur prise en charge par une personne qualifiée à concurrence de 30 heures réparties
sur un mois à compter de la date d’hospitalisation.
VOTRE HOSPITALISATION EST D’UNE DUREE SUPERIEURE A 48 HEURES…
PRESENCE D’UN PROCHE A VOTRE CHEVET
Si aucun de vos proches ne réside à proximité de votre lieu d’hospitalisation, nous organisons et prenons
en charge la présence à votre chevet d’un membre de votre famille résidant en France métropolitaine.
Nous mettons à sa disposition un titre de transport aller-retour et prenons également en charge ses frais
d’hébergement sur place (petit déjeuner compris) pendant 2 nuits à concurrence de 50 € par nuit.
AIDE A DOMICILE
Lorsque votre état de santé et/ou votre situation de famille le justifient, nous vous faisons bénéficier des
services d’une aide à domicile pour faciliter le retour à la normale de la vie de votre foyer :
Soit pendant votre hospitalisation, en aidant votre famille à faire face aux obligations
domestiques qui vous incombent habituellement ;
Soit dès votre sortie de l’établissement de soins, en vous soulageant des tâches ménagères que
votre convalescence ne vous permet pas d’assumer.
L’aide à domicile pourra ainsi assurer, les jours ouvrés, tout ou partie de l’entretien courant de votre
foyer, faire les courses quotidiennes, préparer les repas…
Cette garantie s’exerce à concurrence de 30 heures au maximum réparties sur les 30 jours qui suivent la
date de votre hospitalisation ou de votre sortie de l’hôpital.
Le nombre d’heures et la durée d’application sont dans tous les cas déterminés par notre service médical.
GARDE DE VOS ANIMAUX DOMESTIQUES (chiens, chats, oiseaux…)
Vous ne savez à qui confier vos animaux domestiques, nous organisons et prenons en charge leur
transfert dans un établissement spécialisé ou chez un proche à concurrence de 30 jours.
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EN CAS D’IMMOBILISATION A VOTRE DOMICILE…
Une maladie soudaine et imprévisible ou un accident corporel vous immobilise à votre domicile, sur
prescription médicale, pour une durée supérieure à 5 jours, vous pouvez, dès le 1er jour, bénéficier des
garanties suivantes :
Prise en charge des enfants ou petits-enfants ;
Prise en charge des ascendants dépendants ;
Présence d’un proche ;
Aide à domicile ;
Garde des animaux domestiques.
NB : Ces garanties s’exercent pendant votre immobilisation dans les mêmes conditions qu’en cas
d’hospitalisation
ACHEMINEMENT DE MEDICAMENTS
Si personne de votre entourage n’est en mesure d’aller chercher les médicaments prescrits par votre
médecin, nous organisons la livraison à votre domicile des médicaments indispensables à votre
traitement.
Vous devez alors faire l’avance de leur coût, en demander le remboursement à la Sécurité sociale puis à
votre mutuelle.
SERVICE PRESTATAIRES
A votre demande, nous pouvons également organiser les services de proximité suivants, le coût de la
prestation restant à votre charge :
Avance de fonds pour portage d’espèces
Portage de repas
Livraisons de courses
Coiffeurs à domicile.
EN CAS DE TRAITEMENT PAR RADIOTHERAPIE OU CHIMIOTHERAPIE…
En cas de traitement par radiothérapie ou chimiothérapie en établissement hospitalier ou à domicile, vous
pouvez bénéficier des garanties suivantes à concurrence de 30 heures sur la durée de votre traitement :
Aide à domicile ;
Prise en charge de vos enfants et petits-enfants ;
Prise en charge de vos ascendants dépendants.
NB : Ces garanties s’exercent pendant votre traitement dans les mêmes conditions qu’en cas
d’hospitalisation.
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SPECIAL ENFANTS…
EN CAS DE MATERNITE
En cas de séjour en maternité de plus de 8 jours, nous mettons à votre disposition les garanties
suivantes :
Aide à domicile ;
Garde des enfants.
NB : Ces garanties s’exercent pendant votre séjour en maternité dans les mêmes conditions qu’en cas
d’hospitalisation.
ALLO INFO « JEUNES PARENTS »
En cas de maternité, nous mettons à votre disposition un Service « Allo Info » spécialisé sur tous les
domaines en rapport avec l’évènement (avant et après) susceptibles de vous intéresser : médical,
paramédical, social, administratif, organisationnel.
AUXILIAIRE DE PUERICULTURE
En cas de 1ère maternité, nous mettons à votre disposition une auxiliaire de puériculture, à votre
domicile (3 heures) au cours de la semaine qui suit votre sortie de maternité.
ACCOMPAGNEMENT « BABY BLUES »
En cas de « Baby blues », nous pouvons vous apporter un soutien psychologique (3 entretiens
téléphoniques avec un psychologue) durant le mois qui suit votre accouchement et vous mettre en
relation avec des Associations spécialisées qui vous aideront à surmonter ce « mal être » passager.
Si vous le souhaitez, nous pouvons ensuite vous mettre en relation avec un psychologue proche de votre
domicile. Nous prenons en charge la 1ère consultation, les frais suivants restant à votre charge.
SI NAISSANCE MULTIPLE (jumeaux, triplés,…)
En cas de naissance multiple, et quelle que soit la durée de votre séjour en maternité, nous organisons et
prenons en charge :
AIDE A DOMICILE
Nous mettons à votre disposition une aide à domicile à concurrence de 10 heures maximum réparties sur
les deux semaines qui suivent votre sortie de maternité.
27 août 2008
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UN SOUCI AVEC VOS ENFANTS…
PRESENCE AU CHEVET DE VOTRE ENFANT HOSPITALISE
Votre enfant de moins de 16 ans est hospitalisé à plus de 50 Km de votre domicile : nous mettons à
votre disposition ou à celle de tout autre membre de votre famille, un titre de transport aller-retour pour
vous rendre à son chevet. Nous prenons également en charge vos frais d’hébergement sur place pendant
7 nuits à concurrence de 50 € par nuit.
GARDE DES AUTRES ENFANTS
Afin de vous rendre au chevet de votre enfant suite à une hospitalisation immédiate et imprévue et si
personne ne peut assurer la garde de vos autres enfants de moins de 16 ans, nous organisons et prenons
en charge :
Soit le transfert aller-retour à votre domicile de l’un de vos proches résidant en France
métropolitaine ;
Soit leur transfert aller-retour accompagné chez l’un de vos proches résidant en France
métropolitaine ;
soit enfin leur prise en charge par une personne qualifiée pendant 30 heures maximum réparties
sur les 30 jours qui suivent l’hospitalisation.
GARDE D’ENFANT MALADE OU BLESSE
Si un problème médical imprévu (maladie soudaine et imprévisible ou accident corporel) oblige votre
enfant de moins de 16 ans à rester immobilisé à votre domicile pendant plus de 48 heures alors que
votre activité professionnelle ne vous permet pas de rester à son chevet, nous vous proposons
d’organiser et de prendre en charge :
Soit le transfert A/R, à votre domicile, de l’un de vos proches résidant en France métropolitaine ;
Soit sa garde à votre domicile par du personnel qualifié à concurrence de 30 heures maximum
réparties sur les 30 jours à compter de la date de l’évènement.
SOUTIEN PEDAGOGIQUE A DOMICILE
Votre enfant est immobilisé à votre domicile à la suite d’une maladie soudaine ou un accident corporel
pour une durée de plus de 15 jours : nous mettons à sa disposition, dès le 1er jour, les services d’un
répétiteur scolaire qui lui apportera, dans les matières principales, le soutien pédagogique dont il a
besoin.
Cette garantie s’exerce pour tout enfant scolarisé (primaire à terminale) à concurrence de 3 heures par
journée d’absence (hors jours fériés et périodes de vacances scolaires), tant que votre enfant n’est pas
en mesure de retourner en classe, et jusqu’à la fin de l’année scolaire si nécessaire.
PRISE EN CHARGE DE VOS ENFANTS EN CAS D’ARRET DE TRAVAIL DE LA NOUNOU
La personne salariée en charge de votre (vos) enfant(s) lorsque vous travaillez a un problème de santé
imprévu (hospitalisation de plus de 48 h ou immobilisation au domicile de plus de 5 jours consécutives à
une maladie soudaine ou à un accident corporel), nous organisons et prenons en charge :
Soit la mise à disposition d’une personne qualifiée à concurrence de 30 heures réparties sur 4
semaines ;
Soit le transfert A/R à votre domicile d’un proche résidant en France métropolitaine ou le
transfert des enfants au domicile de celui-ci.
27 août 2008
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UN DECES SURVIENT DANS LA FAMILLE…
En cas de décès de l’un des parents, nous faisons immédiatement bénéficier les autres membres de la
famille des garanties suivantes :
Aide à domicile ;
Prise en charge des enfants de - de 16 ans (ou petits-enfants) ;
Prise en charge des ascendants dépendants ;
Transfert et garde des animaux domestiques.
NB : Ces garanties s’exercent dans les mêmes conditions qu’en cas d’hospitalisation.
ACCOMPAGNEMENT OBSEQUES
Nous mettons à votre disposition un service d’informations téléphoniques de 8h00 à 20h00 et 7 jours sur
7 portant sur tous les thèmes ayant trait au décès (dons d’organes, crémation, succession…).
Nous pouvons, si vous le désirez, mettre à votre disposition une personne qualifiée et son véhicule pour
vous assister dans l’accomplissement des démarches administratives les plus urgentes à concurrence
d’une demi-journée.
Nous pouvons également vous faire l’avance des frais d’obsèques contre engagement de remboursement
dans un délai de 30 jours.
EN CAS DE GRAVE PROBLEME DE SANTE OU DE DECES
Si un grave problème de santé (maladie ou accident) ou le décès d’un proche viennent à affecter votre
foyer, nous pouvons vous aider à surmonter l’épreuve en vous faisant bénéficier des prestations
d’accompagnement suivantes :
ACCOMPAGNEMENT MEDICO-SOCIAL
Une Assistante sociale est à votre disposition pour réaliser un bilan de votre situation individuelle et vous
informer sur les aides dont vous pouvez bénéficier. Celle-ci peut également vous assister, si vous le
souhaitez, dans vos démarches auprès des organismes appropriés.
ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE
Un psychologue clinicien est là pour vous écouter et vous apporter, à la faveur de 3 entretiens
téléphoniques, le soutien et le réconfort dont vous avez peut être besoin.
Si vous le souhaitez, nous pourrons ensuite vous mettre en relation avec un psychologue proche de votre
domicile. Nous prenons à notre charge la 1ère consultation, les frais de consultation suivants seront à
votre charge.
27 août 2008
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SPECIAL SENIORS
ASSISTANCE PERTE D’AUTONOMIE
« Allo info Perte d’autonomie »
Nous mettons à votre disposition un service d’informations téléphoniques « dépendance » sur les
domaines susceptibles de vous intéresser : médical, paramédical, social, organisationnel….
En cas de reconnaissance d’un état de dépendance :
Accompagnement dans les démarches :
Aide à la constitution de dossiers (pièces, bilans nécessaires pour obtenir une prise en charge publique ou
privée…)
Aide à la recherche d’établissements spécialisés (cliniques, maisons de repos médicalisées, centres de
rééducation….)
Aide à l’aménagement du domicile (conseils, recherche de prestataires spécialisés : Pact-Arim,
ergothérapeute… )
EN CAS D’HOSPITALISATION …
SERVICE DE TELEASSISTANCE MEDICALISEE
Si vous êtes âgé(e) de 75 ans et plus et que vous vous trouvez isolé(e) pendant votre convalescence
après une hospitalisation supérieure à 48 heures, nous mettons gracieusement à votre disposition un
service de téléassistance médicalisée (PREVIFIL) pendant une durée de 3 mois. Au-delà de cette période,
nous pouvons, à votre demande, prolonger cette mise à disposition à un tarif préférentiel.
Recherche de financement
Au cas où vous souhaiteriez conserver le Service après la période de prêt, nous pouvons, à votre
demande, réaliser et prendre en charge une évaluation par téléphone de votre situation par une
Assistante sociale qui vous aidera à organiser vos démarches auprès des organismes et services sociaux
susceptibles de participer au financement du coût du Service (Mairie, caisse de retraite, Conseil
Général…).
27 août 2008
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SPECIAL INFOS…
SERVICE INFO SANTE PLUS
Votre santé est votre bien le plus précieux… et nous vous aidons à le préserver en apportant des
réponses claires aux questions que vous vous posez, notamment dans les domaines suivants :
Santé au quotidien : maladies infantiles, allergies, diététique, vaccination, petits bobos…
Mode de vie : Hygiène de vie, facteurs de risques (tabac, alcool, drogues, pollution, alimentation,
sports, stress…),
Pathologies : informations générales (nature, symptômes, traitements…), maladies « orphelines »
…
Prévention des maladies graves : quels dépistages, quand et pour quels risques (cancers,
problèmes cardio-vasculaires, etc.), sensibilisation à certains risques (exposition au soleil…) et
conseils appropriés…
Techniques nouvelles : chirurgie ambulatoire, médecines douces, trithérapie, transplantations et
greffes d’organes, chirurgie ophtalmique, soins palliatifs…
Examens médicaux : nature des différents types d’examens et analyses (radiologie, biologie,
scanners, IRM, échographies, scintigraphies, etc.), indications, normes…
Coordonnées utiles : centres de consultation spécialisés (pour avis médical complémentaire
notamment), et établissements spécialisés (rééducation, désintoxication, thermalisme, etc.),
associations de malades…
Données administratives : aides au maintien à domicile des personnes âgées, prise en charge de
la dépendance, structures d’accueil médicalisées…
INFORMATIONS JURIDIQUES, « VIE PRATIQUE » ET SOCIALES
Nous sommes à votre disposition, pour vous fournir toutes informations juridiques ou « vie pratique »
concernant votre vie privée : droit de la famille, de la consommation, du travail, démarches
administratives, Sécurité sociale, retraite, aides au budget, à la famille et au logement.
POUR LE BON USAGE DES GARANTIES
Qui peut en bénéficier ?
L’accès au service d’assistance est réservé exclusivement à vous-même, adhérent de la Mutuelle SMI, et
pour autant qu’ils bénéficient de votre Garantie Santé, votre conjoint de droit ou de fait et vos enfants à
charge fiscale.
Vous perdez les avantages de ce service dès lors que vous n’êtes plus adhérent à la Mutuelle.
Dans quelles circonstances ?
SMI Assistance est à vos côtés lorsqu’un problème de santé inattendu (accident corporel ou maladie
soudaine) vient chambouler votre quotidien…et que, dans l’urgence, vous ne savez comment faire face à
vos obligations : entretien du foyer, garde des enfants, prise en charge des animaux domestiques…
27 août 2008
9
Si nous mettons alors tout en œuvre pour vous venir en aide, nous ne pouvons cependant nous
substituer à la responsabilité et à la solidarité de votre entourage, de même qu’aux prestations
auxquelles vous donnent droit les organismes sociaux. C’est pourquoi les garanties de SMI Assistance
n’ont vocation à s’exercer qu’en complément de ces dernières, et lorsque vos proches ne sont pas en
mesure de vous prodiguer l’aide requise par les circonstances !
27 août 2008
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Comment s’exercent-elles ?
Les prestations de SMI Assistance sont organisées par nos soins sur simple appel téléphonique de votre
part. La durée d’application des garanties et leur montant de prise en charge sont dans tous les cas
déterminés par nos services, et cela en fonction de la nature de l’évènement, et de ses conséquences
pour les bénéficiaires.
L’application des garanties nécessitant l’intervention d’un prestataire (aide à domicile, répétiteur scolaire,
etc.) est bien entendu subordonnée à la disponibilité des intervenants locaux appropriés.
Pour bénéficier de nos services, rien de plus simple….
Composez le 0810 811 090 ( prix d’un appel local à partir d’un poste fixe)
Indiquez-nous votre code d’accès au service (954) puis votre numéro d’adhérent à la Mutuelle
Exposez-nous votre problème… et nous y trouverons une solution.
IMPORTANT
Surtout n’organisez aucune prestation et n’engagez aucun frais sans nous avoir préalablement contactés
au 0810 811 090 et sans avoir obtenu un accord de prise en charge (communication d’un numéro de
dossier)
SMI Assistance est garanti par Inter Partner Assistance S.A.
Succursale pour la France : 6, rue André Gide – 92 320 CHATILLON
316 139 500 R.C.S. Nanterre - S.A. de droit belge au capital de 8 396 373 Euros
Entreprise d’Assurance agréée sous le n° de code 0487
SMI
2 rue de Laborde
75374 PARIS Cedex 08
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité (RNM n°784 669 954)
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27 août 2008
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