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Nom (du jeune): .................................... Prénom : ................................... né(e) le : ......................
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Tél : ................................................................... Email : .............................................................................
Tél : ................................................................... Email : .............................................................................
Cochez
Date
Activité
Semaine du 08/07 au 12/07
Du 09/07
au 11/07
08/07
09/07
09/07
10/07
11/07
12/07
Cochez
Prix
Date
Mini-camp à Ornans (Doubs)
120€
Europa Park
Arts en Vrac Witternheim
Initiation Tir à l’Arc
Zone Libre Sand
Piscine de Munster
Décibulles
30€
3€
2€
1€
5€
20€
Du 09/07
au 11/07
08/07
09/07
09/07
10/07
11/07
12/07
3€
Gratuit
3€
15€
3€
15/07
16/07
17/07
18/07
19/07
Après-midi mexicaine
Fais ton film
Gliss’contest
Parc aventure
Billard Pétanque
Semaine du 22/07 au 26/07
22/07
23/07
20€
2€
24/07
Canoë kayak
Consoles et jeux de société
Pêche et pétanque
Avec matériel
Sans matériel
25/07
26/07
Cinéma, illuminations et spectacle
Concert Tryo
6€
20€
3€
Vol en ULM
Pass’sport
Vamos a la playa
Piscine de Munster
Randonnée
3€
1€
3€
5€
1€
Semaine du 05/08 au 09/08
05/08
06/08
07/08
07/08
08/08
09/08
Ci-joint le
règlement de
22/07
23/07
120€
Europa Park
Arts en Vrac Witternheim
Initiation Tir à l’Arc
Zone Libre Sand
Piscine de Munster
Décibulles
30€
3€
2€
1€
5€
20€
……………€
Sport à Donf
Arts en Vrac Sermersheim
Ballade sur le Ried
Zone libre Matzenheim
Théâtre du Peuple
Soirée baroudeur
En chèque
à l'ordre de
FDMJC67
ANCV
Après-midi mexicaine
Fais ton film
Gliss’contest
Parc aventure
Billard Pétanque
3€
Gratuit
3€
15€
3€
20€
2€
24/07
Canoë kayak
Consoles et jeux de société
Pêche et pétanque
Avec matériel
Sans matériel
25/07
26/07
Cinéma, illuminations et spectacle
Concert Tryo
6€
20€
3€
Vol en ULM
Pass’sport
Vamos a la playa
Piscine de Munster
Randonnée
3€
1€
3€
5€
1€
Semaine du 05/08 au 09/08
1€
3€
5€
1€
10€
1€
05/08
06/08
07/08
07/08
08/08
09/08
12€
1€
12/08
13/08
13/08
14/08
Sport à Donf
Arts en Vrac Sermersheim
Ballade sur le Ried
Zone libre Matzenheim
Théâtre du Peuple
Soirée baroudeur
1€
3€
5€
1€
10€
1€
Semaine du 12/08 au 16/08
Parc animalier de Rhodes
Théâtre d’impro
Tir à la carabine
Baden Paradise
20€
TOTAL
Ci-joint le
règlement de
……………€
En espèce
Semaine du 29/07 au 02/08
29/07
30/07
31/07
01/08
02/08
Semaine du 12/08 au 16/08
12/08
13/08
13/08
14/08
Mini-camp à Ornans (Doubs)
Semaine du 22/07 au 26/07
En espèce
Semaine du 29/07 au 02/08
29/07
30/07
31/07
01/08
02/08
Prix
Semaine du 15/07 au 19/07
Semaine du 15/07 au 19/07
15/07
16/07
17/07
18/07
19/07
Activité
Semaine du 08/07 au 12/07
Parc animalier de Rhodes
Théâtre d’impro
Tir à la carabine
Baden Paradise
12€
1€
20€
TOTAL
En chèque
à l'ordre de
FDMJC67
ANCV
AUTORISATION PARENTALE
AUTORISATION PARENTALE
Vous nous avez fait confiance en inscrivant votre enfant dans l’un de nos accueils et nous vous en
remercions. Afin de vous offrir des tarifs adaptés à la réalité des budgets des familles, nous percevons
des prestations de services de la Caisse d’Allocations Familiale. Pour cela, nous sommes dans
l’obligation d’enregistrer les éléments ci-dessous.
Merci d’y attacher une attention particulière.
Piero CALVISI -Directeur de la FDMJC 67
Vous nous avez fait confiance en inscrivant votre enfant dans l’un de nos accueils et nous vous en
remercions. Afin de vous offrir des tarifs adaptés à la réalité des budgets des familles, nous percevons
des prestations de services de la Caisse d’Allocations Familiale. Pour cela, nous sommes dans
l’obligation d’enregistrer les éléments ci-dessous.
Merci d’y attacher une attention particulière.
Piero CALVISI -Directeur de la FDMJC 67
- INFORMATIONS À COMPLETER OBLIGATOIREMENT Le responsable
Père
Mère
Tuteur
- INFORMATIONS À COMPLETER OBLIGATOIREMENT Le responsable
Père
Mère
Tuteur
NOM, Prénom du responsable : ...........................................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................
Code postal : .......................................................... Ville ......................................................................
Tél. (domicile) ......................................................... Tél. (travail) .........................................................
Email : ...................................................................................................................................................
NOM, Prénom du responsable : ...........................................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................
Code postal : .......................................................... Ville ......................................................................
Tél. (domicile) ......................................................... Tél. (travail) .........................................................
Email : ...................................................................................................................................................
Info(s) santé (allergie, traitement médical….etc) : ……………………………………………………………………..
Info(s) santé (allergie, traitement médical….etc) : ……………………………………………………………………..
J’autorise mon enfant à rentrer seul à son domicile après qu’il ait été déposé à l’endroit définit au préalable.
Oui
Non
J’autorise mon enfant à rentrer seul à son domicile après qu’il ait été déposé à l’endroit définit au préalable.
Oui
Non
[_] Régime général ou local :
N° d’allocataire CAF (7 chiffres) :
|____|____|____|____|____|____|____|
Ou [_] Régime spécial :
[_] MSA, précisez n°: ...............................
[_] EDF-GDF
[_] SNCF
[_] Travailleur frontalier [_] France
[_] Autre : ...............
[_] Régime général ou local :
N° d’allocataire CAF (7 chiffres) :
|____|____|____|____|____|____|____|
Ou [_] Régime spécial :
[_] MSA, précisez n°: ...............................
[_] EDF-GDF
[_] SNCF
[_] Travailleur frontalier [_] France
[_] Autre : ...............
Merci de préciser :
Merci de préciser :
Employeur du père (ou tuteur) : ............................................................................................................
Employeur du père (ou tuteur) : ............................................................................................................
Employeur de la mère :..........................................................................................................................
Employeur de la mère :..........................................................................................................................
J'autorise le responsable à prendre toutes les dispositions qu'il jugerait utiles en cas d'accident ou de malaise
survenu à mon enfant. Je demande à être prévenu dans les plus brefs délais. Les frais de transport ou
D’hospitalisation de mon enfant seront à ma charge.
J'autorise le responsable à prendre toutes les dispositions qu'il jugerait utiles en cas d'accident ou de malaise
survenu à mon enfant. Je demande à être prévenu dans les plus brefs délais. Les frais de transport ou
D’hospitalisation de mon enfant seront à ma charge.
J'autorise que mon enfant soit filmé/photographié dans le cadre de ces activités. Ces films/photos pourront
être utilisés pour des publications de la FDMJC67 sans limitation de durée. Si je refuse, je le signale par écrit à
l'animateur.
J'autorise que mon enfant soit filmé/photographié dans le cadre de ces activités. Ces films/photos pourront
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l'animateur.
Fait le ..................................................... , à .........................................................................................
Certifié exact
Signature des parents :
Fait le ..................................................... , à .........................................................................................
Certifié exact
Signature des parents :