RNB jan fev 2014 - Institut Phocéen de Néphrologie

Institut Phocéen de Néphrologie
Janvier-Février 2014
REVUE DE L'INSTITUT PHOCEEN
DE NEPHROLOGIE
Néphrologie | Hémodialyse-Dialyse Péritonéale | Recherche clinique
Angioplastie des
artères rénales
Génération
d'anticorps par les
tranfusions et
attente de greffe
Et aussi:
- vitamine D et
diminution de la
protéinurie
- anticoagulation et
cathéter de dialyse
- prédiction de la
maturation des fistules
radiales
- effet bénéfique
prolongé du blocage du
SRAA
- épargne glucosée en
dialyse péritonéale
- échographie
pulmonaire en
hémodialyse
Les artères rénales
L'angiolastie des artères rénales a connu un essor considérable à la
fin des années 1990. Depuis les années 2000, les gestes
d'angioplastie sont devenus plus rares car les données de la
littérature étaient contradictoires. Un nouvel essai, CORAL, que
nous rapportons dans ces pages, confirme que les gestes
d'angioplastie rénale doivent être mesurés, et guidés par des
considérations cliniques (notamment l'échec du traitement
médical, dégradation de la fonction rénale rapide en dépit du
traitement optimal, survenue d'oedème pulmonaire aigu). Dans
tous les cas, le traitement médical doit être optimal.#
Vous trouverez également des articles sur des thèmes variés
touchant à la néphrologie clinique, la dialyse, et la
transplantation.#
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Bonne lecture !#
Equipe de néphrologie du l'Institut Phocéen de Néphrologie
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Janvier-Février 2014
Sensibilisation à partir des transfusions chez les patients en attente d’une première
transplantation rénale
Yabu et al., Nephrology Dialysis and Transplantation (2013) 28 (11) : 2908-2918
La sensibilisation au HLA à partir des transfusions de globules rouges est peu quantifiée et basée sur des
données incertaines. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité de la transfusion sur la genèse,
l’importance, et la spécificité d’anticorps anti HLA en utilisant des méthodes sensibles. Les auteurs ont
récupéré les données à partir de l’USRDS chez les patients en dialyse attendant une première
transplantation rénale et qui avaient eu plus de deux typages HLA avec la technique Luminex. Une
cohorte comprenait les patients qui ont été transfusés (n= 50) et un autre groupe de patients non
transfusés (n= 155). Un autre groupe (n= 25) comprenait des patients qui avaient eu des mesures de typage
HLA avant et après transfusions.#
Après appariement, 20 % des patients de la cohorte transfusée contre 4 % des non-transfusés
développaient des anticorps anti HLA. 12 % des patients transfusés une augmentation des anticorps >30
(p=0,0007). Dans la cohorte crossover (taux disponibles avant et après tranfusion), le nombre
d’anticorps anti HLA augmentait de plus de 1000. Le PRA (Panel Reactive Antigen) était également
accru significativement dans les cohortes appariées (p=0,01), et crossover (p=0,002).#
Parmi les patients attendant une première transplantation rénale, la transfusion de globules rouges
conduit à une augmentation significative des anticorps anti HLA en termes de quantité et d’affinité, ce
qui peut affecter la possibilité d’une future transplantation.#
Docteur Philippe Giaime
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Angioplastie et stent vs traitement médical de la sténose athérosclérotique des artères
rénales
Cooper et al., New England Journal of Medicine Janvier 2014 ; 370 :13-22
La sténose athérosclérotique des artères rénales est un problème fréquent chez le sujet âgé. En dépit
de deux essais randomisés qui n'ont pas montré de bénéfices des endoprothèses des artères rénales
concernant la préservation de la fonction rénale, l'efficacité des endoprothèses pour la prévention des
effets secondaires majeurs et cardio-vasculaires reste incertain.#
Les auteurs de l'étude ont randomisé 947 patients porteurs d'une sténose athérosclérotique de l'artère
rénale avec soit une hypertension artérielle systolique malgré deux ou plus antihypertenseurs, soit une
insuffisance rénale chronique. La randomisation s'est fait entre le maintien du traitement médical
associé à l’angioplastie et stent de l'artère rénale, soit le traitement médical seul. Les participants ont
été suivis pour la survenue d'un événement cardio-vasculaire ou rénal (décès de cause cardio-vasculaire
ou rénale, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, hospitalisation pour insuffisance
cardiaque, progression de l'insuffisance rénale, nécessité de dialyse).#
Après un suivi médian de 43 mois, il n'existait pas de différence entre le groupe de patients ayant
bénéficié de l'angioplastie plus stent, et l'autre groupe (35,1 % vs 35,8 % respectivement ; hasard ratio
avec stent 0,94 (intervalle de confiance 0,76 – 1,17) p=0,58. Il n'y avait également pas de différence
significative en terme de mortalité. Durant le suivi, il existait une différence modeste et non
significative sur le niveau de pression artérielle.#
En conclusion l'angioplastie avec pose d’une endoprothèse de l'artère rénale n'a pas conféré de
bénéfice par rapport au traitement médical seul dans la population étudiée, que ce soit en terme
d'événements cliniques ou de préservation de la fonction rénale.#
Dr Philippe Giaime#
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Traitement anticoagulant pour la prévention de la dysfonction des cathéters
d’hémodialyse : revue systématique et méta-analyse de données randomisées contrôlées.
Wang et al., Nephrology, Dialysis, and Transplantation 2013(28) (11) : 2875-2888
La dysfonction de cathéter, et notamment les thromboses, sont associées à une réduction de la qualité
de la dialyse, aux bactériémies reliées à des infections de cathéter, et à la mortalité. Le rôle du
traitement anticoagulant à titre préventif reste incertain.#
Les auteurs ont réalisé une méta-analyse de toutes les études randomisées contrôlées utilisant un
anticoagulant en le comparant avec le traitement conventionnel chez des patients hémodialysés. Le
critère principal était le fonctionnement du cathéter. Les critères secondaires étaient les infections
reliées au cathéter, la mortalité toute cause, et les événements hémorragiques.#
28 études ont été inclues soit 3081 patients. Les différentes alternatives étudiées ont été les solutions
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verrou-anticoagulant alternatives (citrate, rTPase), les antivitamines K en systémique, et les solutions
contenant du serum physiologique sans ou avec une petite dose d’héparine. Aucun effet significatif
sur le fonctionnement du cathéter n’a été observé pour les solutions alternatives, et au serum
physiologique comparé aux solutions à l’héparine standard (5000 UI). De la même manière, aucun
effet significatif n’a été observé pour les antivitamines K comparé au placebo. Un effet significatif sur
les bactériémies liées au cathéter a été observé pour les verrous alternatifs et pas pour les
antivitamines K ou pour les faibles doses héparine. La mortalité toute cause n’était pas affectée. Les
événements hémorragiques étaient rapportés dans seulement 7 études, dont deux avec les
antivitamines K sans effet net démontré. Parmi les solutions anticoagulantes alternatives, le seul
agent réduisant la dysfonction du cathéter était la rTPase (données basées sur un seul essai). Il
existait néanmoins beaucoup de facteurs confondants.#
Les auteurs concluent qu’il y a une incertitude sur les bénéfices des traitements anticoagulants
comparés au traitement conventionnel, et qu’une étude randomisée contrôlée ciblée est nécessaire.#
Docteur Philippe Giaime#
Caractéristiques vasculaires morphologiques et fonctionnelles pour prédire la maturation d’une
fistule radiale
Jemcov TK. J Vasc Access. 2013 Dec 5;14(4):356-63.
La maturation des fistules natives radio-céphalique reste un problème important dans les premiers moments
d’une création d’abord. L’échodoppler pré-opératoire permet d’établir une cartographie et de déterminer des
paramètres prédictifs du bon développement. Dans une étude prospective, observationnelle, 122 patients ont
été inclus (66 hommes) et suivis pendant plusieurs semaines.#
53% des patients ont eu une maturation de leur FAV native satisfaisante après 4 semaines, 36% ont nécessité 8
semaines et 11% ne rentraient pas dans les critères (Débit ≥ 500 m l/min et Diamètre veine céphalique ≥ 5 mm).#
Un diamètre interne de la veine céphalique ≤1.8 mm, de l’artère radiale ≤1.6 mm et une distension de la veine
≤0.4 mm sont des critères echodoppler prédictifs de mauvaise maturation d’une fistule radio-céphalique native.
Les femmes nécessitent un temps prolongé de maturation compte tenu d’un diamètre artériel plus faible.#
Conclusions et commentaires :#
Les repérages doppler pré-opératoire amènent des éléments pronostics
toujours intéressant sur la maturation d’une fistule. Il s’agit là d’abords natifs
radio-céphaliques. Ce sont surtout les natives radio-radiales qui peuvent poser
des problèmes. Même si la clinique reste un passage indispensable l’âge de nos
patients nécessitent des investigations complémentaires.#
Docteur Jérôme Sampol#
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Les effets bénéfiques du blocage du système rénine angiotensine aldostérone persistent
longtemps après l'arrêt du traitement.
Kidney International, 2013 (84), 1246-1253
Dans cet article, les investigateurs présentent une analyse secondaire sur un petit nombre de patients
ayant participé à l'étude RASS (Renin-Angiotensin System Study).#
L'étude RASS, comparait l'efficacité dans la prévention de la néphropathie diabétique de l'enalapril, du
losartan, ou d'un placebo pris pendant 5 ans dans le diabète de type 1 non compliqué. Les investigateurs de
RASS n'avaient pas observé de différence entre les inhibiteurs de l’ECA, les ARA et le placebo au chapitre
de la progression de la néphropathie, mais avaient constaté un avantage en faveur du blocage du SRA
quant à la progression de la rétinopathie. L’excellente maîtrise de la glycémie observée dans tous les
groupes et qui rendait improbable la progression de la néphropathie diabétique a probablement brouillé
les résultats.#
Dans l'article présenté, les auteurs ont exploré l'état d'activation du SRA et ses conséquences 4 ans après
l'arrêt des traitements chez 9 patients ayant reçu le placebo et 18 patients ayant reçu l'enalapril ou le
losartan. Ils mettent en évidence que 4 ans après l'arrêt des bloqueurs du SRA, la tension artérielle, la
fréquence cardiaque, les dosages de rénine et aldostérone ainsi que le débit sanguin rénal sont identiques
dans les 2 groupes, mais que le débit de filtration glomérulaire en situation d'hyperglycémie est augmenté
dans le groupe qui avait été traité par bloqueurs du SRA. De même, la vasodilatation artérielle dépendante
de l'endothélium est plus importante dans le groupe traité et l'excrétion urinaire de chemokines induits
par l'hyperglycémie diminuée. Des biopsies de peau ont également mis en évidence une activité
superoxide dismutase (SOD) et catalase augmentée.#
Cette étude met en évidence pour la première fois chez l'Homme ce qui était retrouvé chez l'animal: les
bloqueurs du SRA ont un effet protecteur rémanent qui persiste même longtemps après leur arrêt. Cet
effet passe par le remodelage vasculaire, mais aussi par des mécanismes anti-oxydants.#
Docteur Stanislas Bataille#
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Stratégie d’épargne glucosée en dialyse péritonéale chez les patients diabétiques : essai randomisé
contrôlé.
Li et al., IMPENDIA and EDEN Study Group, JASN, Nov 2013, Vol 24, N° 11, 1889-1900
Les solutions glucosées de dialyse péritonéales pourraient aggraver les anomalies métaboliques des patients
diabétiques, et ainsi augmenter leur risque cardio-vasculaire. Cette étude se propose de déterminer si
l’utilisation de solutions de DP pauvres en glucose améliore le contrôle du diabète chez ces patients. Les
patients ont été randomisés en 1 :1 pour recevoir soit des solutions à base de dextrose, soit des solutions
pauvres en glucose, pour un suivi de 6 mois (essai IMPENDIA : combinaison de solution à base de dextrose,
icodextrine, et acides aminés ; essai EDEN : une solution à base de dextrose différente, icodextrine, AA). En
regroupant les deux études, 251 patients ont pu être randomisés en groupe contrôle (n=127), et interventionnel
(n=124) parmi 11 pays. L’objectif principal était la modification de l’hémoglobine glyquée. L’Hba1c était similaire
au départ dans les deux groupes. En intention de traiter, l’Hba1c moyenne était améliorée dans le groupe
intervention, et restait inchangée dans le groupe contrôle (0,5% différence entre les deux groupes, IC 95%,
0,1-0,8%, p=0,006). Les triglycérides, les V-LDL, et l’apoB lipoprotéine étaient également améliorés dans le
groupe intervention. En revanche, les décès et effets secondaires sévères (notamment la surcharge extracellulaire) étaient plus élevés dans le groupe intervention. #
Ces résultats suggèrent que l’utilisation de solutions de DP pauvres en glucose améliorent les paramètres
métaboliques, mais sont associés à une surcharge extra-cellulaire accrue et aux complications qui y sont reliées.
L’utilisation des ces solutions doivent donc s’accompagner d’une surveillance stricte de la volémie.#
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Dr Jacques Ollier
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Prédire la mortalité en hémodialyse : comparaison entre l'échographie pulmonaire, les données de bio
impédance, et les données d'échographie cardiaque.
Siriopol et al., Nephrology Dialysis and Transplantation Nov 2013
L'utilisation de l'échographie pulmonaire pour évaluer l’eau pulmonaire extravasculaire est de plus en plus fréquemment
utilisée dans différentes situations cliniques, et notamment en hémodialyse. La congestion pulmonaire est une conséquence
directe de l'hydratation globale, et/ou d'une dysfonction cardiaque, mais son évaluation pour prédire la mortalité reste
incertaine.#
Dans cette étude prospective, les auteurs ont enrôlé 96 patients d'un centre d'hémodialyse. Les patients dialysaient trois fois
par semaine. Trois méthodes différentes de d'évaluation de la surcharge ont été utilisées : l'échographie pulmonaire (pré et
post dialyse), la bio impédance (pré et post dialyse), et l'échographie cardiaque (pré-dialyse uniquement). L’objectif de l'étude
était d'évaluer la valeur pronostique des comètes en échographie pulmonaire, combiné aux données de la bioimpédance et de
plusieurs paramètres d’échographie cardiaque. La mortalité était analysée après un délai médian de 405 jours de suivi.#
La congestion pulmonaire pré-dialyse était classée en modérée chez 19,8 % des patients, et sévère chez 12,5 % des patients,
alors que seuls 19,8 % des patients au total paraissaient hyper-hydratés. L'échographie pulmonaire était significativement
corrélée avec tous les paramètres de bio-impédance. En analyse multivariée, l'échographie pulmonaire pré dialyse, et
l’hypertrophie ventriculaire gauche étaient significativement associés à la survie, ce qui n'était pas le cas de l'évaluation en
bio-impédance.#
Pour les auteurs, cette étude est la première comparant trois stratégies différentes de prédiction de la mortalité en
hémodialyse. La mesure des comètes pulmonaires en échographie s'avère dans cette étude être le meilleur prédicteur de la
relation entre le statut d'hydratation et la mortalité, indépendamment de la bio impédance dans la population étudiée.#
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Dr Hélène Com-Sichez
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Traitement par vitamine D active pour réduire la protéinurie : une revue systématique
De Borst et al., Journal of the Am Society of Nephrol, Novembre 2013 vol 24, N° 11 : 1863-1871
En dépit du blocage du système rénine angiotensine, qui retarde la progression de l’insuffisance rénale
chronique en réduisant la protéinurie, de nombreux patients avec une insuffisance rénale chronique ont une
protéinurie résiduelle, ce qui est un facteur indépendant de progression de la maladie. Les auteurs ont essayé
de déterminer si les analogues de la vitamine D active réduisaient la protéinurie résiduelle.#
Ils ont pour cela effectué une méta-analyse de tous les essais randomisés contrôlés de patients porteurs d’une
insuffisance rénale chronique avec protéinurie, utilisant de la vitamine D active. Parmi 907 citations,
seulement six études (quatre avec le paracalcitol, et deux avec calcitriol) sont exploitables, soit 688 patients
qui ont été inclus dans la méta-analyse.#
La plupart des patients (84 %) utilisaient un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un sartan. Les
analogues de la vitamine D active réduisaient la protéinurie de 16 % en moyenne comparé au groupe
contrôle (P <0,001). La réduction de la protéinurie était plus fréquente chez les patients traités par vitamine
D active que chez les patients contrôle. Ainsi, les analogues de la vitamine D active pourraient favoriser une
réduction supplémentaire de protéinurie chez les patients insuffisants rénaux chroniques déjà sous bloqueur
du système rénine angiotensine. Néanmoins un essai randomisé contrôlé avec un gros effectif est nécessaire
pour confirmer ce point.#
Docteur Philippe Giaime
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