100803 -Demande vétérinaire

Département
Vétérinaire
Tel. 067/89.54.32. - Fax 067/89.54.54.
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS - PROPRIETAIRE ET ANIMAL
Nom du propriétaire:
…………………………………..….………….…………………………
Prénom :
……………….
Adresse :
…………………………………..….………….…………………………
N° :
……………….
Commune :
……………………………………………………………….
Code postal :
……………….
Signature du propriétaire :
……………………………………………………………….
Tel. :
……………….
Nom de l'animal :
……………………………………………………………….
Espèce :
p Chien
p Chat
Race :
……………………
p Cheval
p Autre
……………… ……………….. ……………….
Sexe :
pM
Age :
pF
……………………………….
FACTURATION ET TRANSMISSION DES RESULTATS
Facturation
p au propriétaire
Copie des résultats
à : …………………………………...……………………………………………………..………
Envoi des résultats
p par téléphone
p par mail
p au médecin vétérinaire
p par fax
et/ou
Numéro :
………./…………………….
…………………………………………………@.................................
Urgence :
Signature et cachet du médecin
p (traitement prioritaire)
Date :
…...…./...……./………………
Réalisé à :
……..h……..'
Remarques :
-Prix HTVA & TVAC au 01-10
-Facturation min. 14,52 € TVAC
BILANS
Général 1
p Hémato-GR HB GB F HT-Prot. tot.-Electrophorèse-Phos. alcalines-G Gt-Transaminases GPT-Bili. tot/dir-
30,04 € 36,35 €
p Hémato-GR HB GB F HT-Prot. tot.-Electrophorèse-Phos. alcalines-G Gt-Transaminases GPT-Bili. tot/dir-
33,25 € 40,23 €
p Hémato-GR HB GB F HT-Prot. tot.-Electrophorèse-Phos. alcalines-Transaminases GPT-CPK-Chol.-Urée-
36,53 € 44,20 €
p Hémato-GR HB GB F HT-Prot. tot.-Electrophorèse-Urée-Créatinine-Calcium-Phosphore-Sodium-
23,25 € 28,13 €
Amylase-Urée-Créatinine-Glucose
Général 2
Amylase-Urée-Créatinine-Glucose-Sodium-Potassium-Chlore-Cholesterol-CPK
Gériatrique
Créat.-Glucose-Calcium-Phosphore-Urine: PH.SG. Densi. Glu. Prot. Créa. Sédiment
Rénal 1
Potassium
Rénal 2
p Hémato-GR HB GB F HT-Prot. tot.-Urée-Créatinine-Calcium-Phosphore-Sodium-Potassium-Urine: PH.SG. 30,14 € 36,47 €
Densi. Glu. Prot. Créa. Sédiment
Hépatique
p Hémato-GR HB GB F HT-Prot. tot.-Electrophorèse-Phos. alcalines-G Gt-Transaminases GPT-Bili. tot/dir-
24,31 € 29,42 €
Malabsorbtion
p (Chien) Vit. B 12-Ac. Folique-TLI-Glucose
33,62 € 40,68 €
Thyroidien
p (Chien) Triglycérides-Cholesterol-T 4 totale-TSH
45,01 € 54,46 €
Cheval
p
42,94 € 51,96 €
Cholesterol
Hémato-Fibrinogène-Na-K-Ca-P-Urée-Créatinine-Prot. Tot.-Electrophorèse-GOT-LDH-Phos. AlcalinesCPK-GT-Bili. Tot:dir.-Triglycérides
Rue Seutin 11 B-1400 Nivelles BELGIQUE – Tél.: 00-32-67/89.54.32. Fax: 00-32-67/89.54.54. – N° d’agréation 8 25610 54 383
R.S.C. Nivelles 239 – Société Civile ayant emprunté la forme d’une Société Privée à Responsabilité Limitée
Fortis Banque 271-0214302-61 - Swift GEBABEBB – IBAN BE 62-2710-2143-0261
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HEMATOLOGIE
Globules rouges
Globules blancs
Hémoglobine
Hématocrite
Formule
Plaquettes
Vitesse sédimentation
Réticulocytes
Parasites sanguins
Coombs direct
Fer sérique
Vitamine B 12
Acide Folique
Groupe sanguin
2
1,07 € 1,29 €
2
1,07 € 1,29 €
2
1,07 € 1,29 €
2
1,07 € 1,29 €
2
1,07 € 1,29 €
2
1,07 € 1,29 €
2
1,00 € 1,21 €
2
1,86 € 2,25 €
2
4,00 € 4,84 €
2 16,00 € 19,36 €
1
3,32 € 4,02 €
1 16,64 € 20,13 €
1
6,64 € 8,03 €
2 25,00 € 30,25 €
HEMOSTASE
Temps de Quick (PT)
T. de céphaline (APTT)
Fibrinogène
Thrombotest (VIT.K)
T. Thrombine
4
4
4
4
4
BIOCHIMIE
Glucose
Fructosamine
Acide lactique
Urée
Créatinine
Bilirubine tot./dir.
Acides biliaires
Protéines totales
Eléctrophorèse prot.
Albumine
3
1,34 € 1,62 €
1
8,50 € 10,29 €
*3 2,80 € 3,39 €
1
1,34 € 1,62 €
1
1,86 € 2,25 €
1
3,72 € 4,50 €
1 17,00 € 20,57 €
1
1,42 € 1,72 €
1
5,30 € 6,41 €
1
3,10 € 3,75 €
IONS & VITAMINES
Sodium
Potassium
Chlore
Calcium
Phosphore
Réserve alcaline
Magnésium
Vitamine E
Sélénium
HORMONOLOGIE
T 4 totale
TSH canine
Cortisol
Test dexa (Cort 1-2-3)
Test ACTH (Cort 1-2)
2,13 €
2,65 €
2,13 €
2,25 €
2,25 €
2,58 €
3,21 €
2,58 €
2,72 €
2,72 €
Progestérone
Oestradiol
Testostérone
Relaxine (Chien 25ème j.)
PMSG (Cheval 45>100ème j.)
Insuline
SEROLOGIE
FELV
FIV
FIP
Toxoplasmose IgG IgM
Néosporose IgG + IgM
Leishmaniose screen.
Leishmaniose IgG
Borréliose screening
Borréliose IgG
Babesia canis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1,86 € 2,25 €
2,13 € 2,58 €
1,59 € 1,92 €
2,13 € 2,58 €
1,86 € 2,25 €
1,59 € 1,92 €
2,34 € 2,83 €
15,00 € 18,15 €
12,50 € 15,13 €
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
14,19 €
26,02 €
9,00 €
27,00 €
18,00 €
11,95 €
13,26 €
7,96 €
18,00 €
18,15 €
9,00 €
17,17 €
31,48 €
10,89 €
32,67 €
21,78 €
14,46 €
16,04 €
9,63 €
21,78 €
21,96 €
10,89 €
12,39 €
12,39 €
16,50 €
21,00 €
15,00 €
14,00 €
18,00 €
14,00 €
24,00 €
34,60 €
34,24 €
14,00 €
32,62 €
14,00 €
30,80 €
30,00 €
18,00 €
30,20 €
14,99 €
14,99 €
19,97 €
25,41 €
18,15 €
16,94 €
21,78 €
16,94 €
29,04 €
41,87 €
41,43 €
16,94 €
39,47 €
16,94 €
37,27 €
36,30 €
21,78 €
36,54 €
25,64 € 31,02 €
20,00 € 24,20 €
ENZYMES
Transaminases GOT
Transaminases GPT
Gamma GT
Phosphatases alc.
LDH
CPK
Amylase
Lipase
TLI (chien)
Lipase canine
1
2,13 € 2,58 €
1
2,13 € 2,58 €
1
2,13 € 2,58 €
1
2,13 € 2,58 €
1
2,13 € 2,58 €
1
2,65 € 3,21 €
1
3,32 € 4,02 €
1
3,32 € 4,02 €
1 11,80 € 14,28 €
1 15,00 € 18,15 €
Ehrlichiose screening
Ehrlichiose IgG
Dirofilariose screening
Maladie de Carré
Leptospirose
Brucella canis
Rhinopneumonie equi.
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
IMMUNOLOGIE
Facteur anti-nucléaire
Facteur rhumatoïde
1
1
LIPIDES
Cholestérol
Triglycérides
1
1
ALLERGIE (Chiens)
20 allergènes
Herpès canin IgG + IgM
2,13 €
2,67 €
2,58 €
3,23 €
1
70,00 € 84,70 €
1 Tube sec (Brun -Rouge)
4 Tube citrate (Bleu)
2 Tube EDTA (Mauve)
5 Tube lithium-héparine (Vert)
3 Tube fluorure-monoiodate (Gris)
6 Echantillon d'urine
Imprimé sur du papier recyclé
URINES
Densité
pH
Glucose
Protéines
Créatinine
Rapport prot./créat.
Sang
Cristaux
Sédiment / Ex. micro.
Calcul (Anal. Chimie)
Culture
Antibiogramme
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
0,25 €
0,35 €
1,59 €
1,34 €
1,75 €
0,35 €
2,60 €
1,86 €
8,75 €
5,30 €
6,75 €
0,30 €
0,42 €
1,92 €
1,62 €
2,12 €
0,42 €
3,15 €
2,25 €
10,59 €
6,41 €
8,17 €
SELLES
Examen direct
Parasites + crypto. Ag
Sang
Culture
Antibiogramme
Utilisation alimentaire
Parvovirus
Giardia Ag
Corona canin Ag/mf
X
X
X
X
X
X
X
X
X
2,38 €
12,20 €
1,34 €
15,91 €
6,75 €
2,58 €
14,00 €
16,00 €
21,00 €
2,88 €
14,76 €
1,62 €
19,25 €
8,17 €
3,12 €
16,94 €
19,36 €
25,41 €
2,35 €
10,50 €
8,59 €
6,75 €
12,40 €
11,75 €
2,84 €
12,71 €
10,39 €
8,17 €
15,00 €
14,22 €
de 12,40 €
à 25,15 €
15,00 €
30,43 €
BACTERIOLOGIE
Examen direct (Gram)
Culture aérobie
Culture anaérobie
Antibiogramme
Culture mycose
Culture levures
MYCOLOGIE
Examen dir. + culture +
levures + identification
ANATOMOPATHOLOGIE
Biopsie
Frottis
41,32 €
20,66 €
50,00 €
25,00 €
PARASITOLOGIE CUTANEE
Recherche parasites
2,50 €
3,03 €
PHARMACOLOGIE
Phénobarbital
Digoxine
Plomb
Autre
X Selles
1
7,96 €
1
7,96 €
5 18,57 €
-
9,63 €
9,63 €
22,47 €
-