Fiche d`inscription individuelle adulte

INSCRIPTION INDIVIDUELLE
A L’OPSIS MEDIATHEQUE DE ROCHE LA MOLIERE
NOM ………………………………………………………………………………………………………………..
Prénom …………………………………………………Né(e ) le …………………………………….
Adresse ……………………………………………………………………………………………………………
Quartier…………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal ………………………………………………Ville : ………………………………………………
Tél …………………………………… Email :……………………………………………………………………
Salarié
Demandeur d’emploi
Pré-scolarisé
Retraité
Artisan commerçant
Agriculteur
Profession libérale
Gens du spectacles, artiste
Collectivité
Personne au foyer
Scolaire - Etudiant
J’ai lu et j’accepte le règlement intérieur de l’Opsis Médiathèque.
Le ………………………………….
Signature