INSCRIPTION A L`OPSIS MEDIATHEQUE DE ROCHE LA MOLIERE

ADMINISTRATION
N° ADHERENT
TARIF
INSCRIPTION A L’OPSIS MEDIATHEQUE DE ROCHE LA MOLIERE
MINEURS (0 /18 ans)
Responsable (1)(2): père
mère
autre (précisez)……………………………………….
NOM ………………………………………………………………………………………………………………..
Prénom …………………………………………………………………………………………………………….
Adresse …………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal ………………………………………………Ville : ………………………………………………
Tél ……………………………………… Email :………………………………………………………………….
Je soussigné …………………………………………………………………., autorise les mineurs placés
sous mon autorité à l’Opsis Médiathèque et dont les noms suivent à :
S’inscrire à l’Opsis Médiathèque
Emprunter tous documents autorisés par l’Opsis Médiathèque
Accéder aux ressources électroniques et aux sites internet oui  non 
Je m’engage à respecter le règlement en vigueur et ses annexes dont j’ai pris connaissance, notamment
à remplacer tout document perdu ou détérioré
Date
Signature
NOM……………………………………………….…Prénom………………………………………………… ….
Né le : .. /../….
Sexe (1): féminin
masculin
Classe………………..
Etablissement …………………………..
NOM……………………………………………….…Prénom………………………………………………… ….
Né le : .. /../….
Sexe (1): féminin
masculin
Classe………………..
Etablissement …………………………..
NOM……………………………………………….…Prénom………………………………………………… ….
Né le : .. /../….
Sexe (1): féminin
masculin
Classe………………..
Etablissement …………………………..
NOM……………………………………………….…Prénom………………………………………………… ….
Né le : .. /../….
Sexe (1): féminin
masculin
Classe………………..
Etablissement …………………………..
(1)
Barrer la mention inutile (2) La personne responsable pour la médiathèque, qui n’est pas forcément le père ou la mère ou le tuteur
légal, est pour la médiathèque la personne référente quand au dossier d’usager de l’enfants : c’est elle qui sera contactée en cas de
problème
Merci de remplir ce formulaire lisiblement. L’inscription est obligatoire pour tout emprunt de document à domicile ainsi que pour acceder au
ressources électroniques et à internet. Les éléments statistiques indispensables à l’évaluation des services sont traités de façon anonyme
dans un fichier informatique déclaré à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL, loi du 6 janvier 1978)