adhésion 2016-2017
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Bulletin d’adhésion 2016/2017 Centre Social La Maison Nouvelle - 9, rue du Haut Vinage - 59290 WASQUEHAL : 03.20.89.70.80 - : 03.20.89.86.19 - Email : [email protected] - Site : www.lamaisonnouvelle.fr Famille : ___________________________________________________________________________________________ Adresse : __________________________________________________________________________________________ Code Postal : _______________________ Ville : ________________________________ Quartier : ________________ Tél fixe maison : ____________________________________________________________________________________ N° CAF : ____________________________________________ Quotient familial : ______________________________ Situation familiale : Célibataire Vie maritale Séparé(e) MONSIEUR Divorcé(e) Veuf (ve) MADAME Nom & Prénom Date de naissance Adresse mail Tél portable Tél professionnel Situation actuelle Catégorie Socioprofessionnelle Salarié ou activité indépendante Salarié ou activité indépendant Retraité Demandeur d’emploi Inactif Retraité Demandeur d’emploi Inactif Ouvrier Employé Artisan / Commerçant Agent de maitrise / cadre Profession libérale Ouvrier Employé Artisan / Commerçant Agent de maitrise / cadre Profession libérale Percevez-vous ? Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4 Enfant 5 Enfant 6 Nom Prénom Date de naissance Je certifie que les données sont exactes, et m’engage à en demander la rectification en cas de modification. En adhérant à La Maison Nouvelle, j’autorise l’association à utiliser les images des membres de la famille figurant sur la présente feuille d’adhésion et donne mon accord pour toute publication visant à promouvoir l’association. (Conformément à la loi Informatique et Libertés vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent) Date : Signature : (lu et approuvé en écriture manuscrite) CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION Montant de l’adhésion : _________€ réglé par : ___________ Adhésion familiale : Wasquehalien 10 € / non Wasquehalien : 12 € / Adhésion individuelle : 18/25 ans ou Seniors (65ans et +) : Wasquehalien 5 €/ non Wasquehalien : 6 € Nom du Salarié : ________________________________________ Date de l’adhésion : ________________________________ Activité(s) de(s) adhérent(s) : ________________________________________________________________________________