Le point sur la vitesse Le point sur la vitesse de sédimentation

lettre
D’infOrmatiOn
biOlOGiqUe Des
labOratOires
biOGrOUPe
lettre
ettre biO - infO 3/2015
Le point sur la vitesse de sédimentation érythrocytaire
Le prélèvement
Le résultat
Les valeurs de
référence
En dehors des
syndromes
inflammatoires
De préférence à jeun, sur tube EDTA ou citraté.
citraté
La VS s’exprimé par la valeur de la première heure (d’intérêt pratique)
selon les recommandations du Comité International de standardisation
en Hématologie (ICSH,
(
1993).
- avant 50 ans : inf. à 15 chez l’homme, inf. à 20 chez la femme,
- après 50 ans : inf. à 20 chez l’homme, inf. à 25 chez la femme
- nouveau-né : 0 à 12, enfant de la naissance à la puberté : 3 è 13.
La VS est diminuée en cas de :
Polyglobulie, microcytose, cellules falciformes,
ormes, stomatocytes et autres, leucocytose
extrême, (leucémie lymphoïde chronique (LLC), Cholestase sévère, hépatite aiguë,
cachexie, hypo- et afibrinogénémie, hypo- et agammaglobulinémie, nouveau-nés:
nouveau
hématocrite élevé et concentrations basses du fibrinogène, produits de contraste
iodé, la cortisone, les AINS, l’acide salicylique
ylique à forte dose, l’acide valproique.
La VS est augmentée en cas de
Anémie, macrocytose, hypo albuminémie,, hyperlipoprotéinémies (chylomicronémie)
hypergammaglobulinémies, (cas particulier des cryoglobulines et agglutinines
froides), hypothyroïdie, insuffisance rénale chronique, grossesse: augmentation de la
VS dès la quatrième semaine, jusqu’à 45 mm à la première heure au max durant la
première semaine du postpartum, les contraceptifs hormonaux et les dextrans.
Quintessence
**Une vitesse de sédimentation modérément élevée dans le contexte d’un examen clinique
normal ne devrait pas inciter à d’autres investigations, mais nécessite un contrôle du statut
clinique et de la VS quelques semaines plus tard.
**Utile en cas de symptômes d’origine indéterminée ou de péjoration de l’état général, en
cas de suspicion d’affection in
inflammatoire,
flammatoire, infectieuse ou de processus malin, lorsque les
investigations complémentaires n’ont pas donné de résultats tangibles.
**Critère important pour le diagnostic et le suivi des artérites à cellules géantes/artérites
temporales et de la polymyalgi
polymyalgia rheumatica (pseudo-polyarthrite
polyarthrite rhizomélique).
**Indicateur du degré d’activité d’une polyarthrite rhumatoïde et d’autres maladies
rhumatismales, servant de valeur de référence dans le suivi post-traitement
post
d’une maladie
de Hodgkin et pour l’évaluation de son pronostic.
**Peut être utilisée en cas de suspicion d’infection, dans le domaine de la chirurgie
orthopédique ou dans les atteintes inflammatoires pelviennes.
**Rôle important dans l’évaluation des patients âgés présentant des symptômes vagues,
associés
sociés à une anamnèse et à un examen clinique sans particularités ou lorsque la
probabilité de l’existence d’une pathologie sous-jacente
sous jacente est moyenne à élevée.
-CABINET Forum Med Suisse 2007;7:765
2007;7:765–76,
76, Peter Hermann Lessing, Susanne Delmenico
lettre
D’infOrmatiOn
biOlOGiqUe Des
labOratOires
biOGrOUPe
lettre
ettre biO - infO 4/2015
L’HEMOGRAMME: lecture et interpretation
L’hémogramme ou formule numération sanguine permet une étude quantitative et
qualitative des éléments figurés du sang : hématies,
aties, leucocytes et plaquettes, et
représente le fondement de la démarche du diagnostic hématologique.
hématologique En effet,
l’anomalie(s) qu’il révèle ainsi que la lignée cellulaire atteinte, est le point de départ
d’une démarche étiologique bi
bien hiérarchisée. Cependant, il reste encore soussous
exploité. Des repères essentiels sont proposés ci-dessous :
 Savoir se référer à des normes et des variations physiologiques variables selon l’âge, le sexe,
l’état physiologique (grossesse). Ces valeurs de référence accompagnent le compte rendu ( voir page
suivante ).
Le diagnostic d’anémie est donc posé devant une diminution
du taux d’hémoglobine inférieure aux valeurs de référence
variables selon l’âge et le sexe.
 Savoir lire,, Lignée par lignée dans cet ordre : lignée des érythrocytes ou globules rouges  lignée
des leucocytes ou globules blancs  et enfin lignée plaquettaire ou thrombocytaire
 Savoir interpréter la formule leucocytaire et le taux de
réticulocytes en valeur absolue et non en
pourcentage
On ne parle donc plus d’inversion de la formule, que ce soit
chez l’adulte ou chez l’enfant, mais d’hyper lymphocytose, ou
de lymphopénie, ou de neutropénie ou de polynucléose
neutrophile ou d’hémogramme normal.
normal
 Savoir recueillir les données du frottis sanguin, qui permettent.de
.de vérifier la réalité des anomalies
décelées à l’hémogramme, et d’apporter de précieux éléments d’intérêt diagnostique.
 Savoir confronter l’ensemble des données au contexte clinique et thérapeutique, et éventuellement
les contrôler en cas de discordance clinico-biologique.
clinico
-L’hémogramme : valeurs de réference
Chez l’adulte, et quelque soit le sexe :
-- la microcytose est définie par un VGM : < 80- 81 u3
-- la normocytose est définie par un VGM compris entre 81 et 99 u3
-- la macrocytose est définie par un VGM supérieur à 100 u3
-- l’hypochromie est définie
inie par un TGMH inférieur à 26 et par un CCMH inférieur à 30.
Chez l’adulte et quelque soit le sexe :
Normes nationales de référence de l’hémoglobine
> ou = 13 chez l’homme
GB ou leucocytes : 4000
4000– 10 000/ul
> ou = 12 chez l’homme âgé de plus de 70 ans
PN ou Polynucléaires
olynucléaires neutrophiles : 2000 – 7500/ul
> ou = 11.5 chez la femme
PE ou Polynucléaires
olynucléaires éosinophiles : 100 – 400/ul
> ou= 10.5 chez la femme enceinte
PB ou Polynucléaires basophiles : 0 – 100/ul
> ou = 11 chez l’enfant
LY ou Lymphocytes : 1500 – 4000/ul
> ou = 14 chez le nouveau-né
MO ou monocytes : 200 – 800/ul
Plaquettes : 150 – 450 000/ul
Hb
VGM
TGMH
CCMH
GB
PN
LY
naissance
16.5 – 21.5
110 – 128
36 – 40
30 – 34
9000 - 30000
5000 -17000
2500-8500
01 semaine
15.5 – 20.5
109 – 121
35 – 39
30 – 34
8000- 21000
2000
2000-7500
2500-8500
01 mois
12.0 – 16.5
98 – 112
33 – 37
30 – 34
7000-19000
2000
2000-7000
4000-11000
02 mois
10.0 – 12.5
87 – 113
31 – 35
30 – 34
7000-17000
2000
2000-7000
4000-11000
03 mois
10.4 – 12.2
80 – 88
28 – 32
28 – 32
7000 – 17000
2000
2000-6000
4000-10000
06 mois
10.5 – 12.5
76 – 86
26 – 30
26 – 30
6000- 16000
2500
2500-6000
3500-9000
01 an
11.0 – 13.0
70 – 86
24 – 30
24 – 30
6000- 15000
2500
2500-6500
3000-8500
03 ans
11.0 – 13.0
74 –b86
b86
24 – 30
24 - 30
5500- 14000
2000
2000-6000
2500-7500
03 – 06 ans
12.0 – 14.0
74 – 88
24 – 30
28 – 33
5000- 13000
2000
2000-6000
2000 – 6000
Normes hématimétriques selon l’âge; Guide pratique des analyses médicales, P.Dieusaert 5ème édition.
Pièges
ièges de l’hémogramme
Une fausse thrombopénie…
Une fausse hyperlymphocytose
Une fausse neutropénie
Devant une thrombopénie avec
taux de plaquettes de 78 000/ul
(normes : 150 à 450 000/ul),
effectué sur tube EDTA, l’examen
microscopique du frottis sanguin
révèle de nombreux agrégats.
Un frottis sanguin réalisé devant une
hyperlymphocytose révèle qu’il s’agit
d’érythroblastes
(cellules
nucléées
précurseurs des hématies retrouvées par
exemple dans le sang périphérique en
cas de régénérations médullaires, telles
te
que les anémies hémolytiques. Le taux
de leucocytes est alors corrigé par
soustraction des érythroblastes.
Le frottis sanguin réalisé devant une
neutropénie révèle la présence
d’agrégats de PN dus à l’EDTA 
une fausse neutropénie avec image
de satellitisme plaquettaire à
l’origine
d’une
fausse
thrombopénie, également.
Agrégats plaquettaires
L’hémogramme refait sur tube
citraté révèle un taux de plaquettes
à 187 000/ul.
 Il s’agit d’une pseudothrombopénie par agglutination
plaquettaire à l’EDTA (anomalie
retrouvée dans 10 à 15% des
sujets, liée in vitro à la présence
d’un anticorps anti PLT agissant
sur un site cryptique du
complexe IIb-IIIa démasqué par
l’EDTA). Le taux de plaquettes
est corrigé sur un prélèvement
effectué sur tube citraté.

Agrégats de PN et satellitisme plaquettaire
Erythroblastes

La règle d’or :
Un examen microscopique du
frottis sanguin doit être
demandé
devant
toute
anomalie non attendue, voire
discordante avec le contexte
clinique, et décelée pour la
première fois chez un patient.
Une CCMH trop élevée…
Devant une CCMH et un VGM trop
élevés, un nombre de GR trop bas et
une Hb normale, le frottis sanguin.
révèle des agglutinats de GR. C’est
le cas de la présence d’agglutinines
froides (qu’il convient d’explorer).
L’incubation du tube de prélèvement
à 37° pendant 1 à 2 h permet de
corriger cette anomalie.
Interprétation d’une formule leucocytaire
PN en % = 33
(normes : 40 – 75)
PN valeur absolue = 2376
(2000- 7000)
PE en % = 5.5
(1 – 4)
PE valeur absolue = 396
(100 – 400)
PB en % = 0.64
(0 – 1)
PB valeur absolue = 90
(0 –100)
LY en % = 52
(20 – 45)
LY valeur absolue = 3744
(1500 – 4000)
MO en % = 9
(2 – 8)
MO valeur absolue = 648
(200 – 800)
Mr K.M âgé de 62 ans
présente à l’hémogramme,
un taux de leucocytes total
de 7200/ul (normes : 4000
à 10 000/ul) , avec
l’équilibre leucocytaire cijoint.
Comment interpréter ?
Alors que les chiffres en pourcentage
pource
sont
diminués pour les PN et augmentés pour les LY
et PE, en valeur absolue, les taux sont dans les
normes. On ne parle donc ni de neutropénie ni
d’hyperlymphocytose,
ocytose, ni d’hyperéosinophilie.
IlIl s’agit d’un hémogramme sans anomalies
significatives.
lettre
D’infOrmatiOn
biOlOGiqUe Des
labOratOires
biOGrOUPe
lettre biO - infO 5/2015
Anémie par carence en fer dans les pathologies mixtes
En première intention, 04 tests suffisent à explorer une anémie microcytaire :
FERRITINE
FROTTIS SANGUIN
• FERRITINEMIE
• permet d'affirmer la
carence en fer en cas
de valeur abaissée
Toute anémie microcytaire hypochrome n’est
pas synonyme de carence en fer ! (risque de
toxicité en cas de traitement abusif par le fer).
Deux situations liées à l’anémie microcytaire
peuvent se poser :
-Il s’agit d’une pathologie isolée à l’origine de
l’anémie microcytaire, situation où le
diagnostic biologique est aisé, ex :
--dans l’anémie ferriprive : les réserves en fer
sont abaissées voire nulles
--dans l’anémie inflammatoire chronique :
présence d’un syndrome inflammatoire sans
carence en fer
--dans les thalassémies : association
d’érythrocytose, de microcytose marquée,
d’anémie modérée sans carence martiale,
avec confirmation biologique de l’anomalie de
l’hémoglobine.
-Il s’agit de pathologies mixtes : anémie
ferriprive + anémie inflammatoire (fréquence
en pathologie pédiatrique, néphrologique,
rhumatologique,..) ou anémie ferriprive +
thalassémies, situations où se posent des
difficultés d’interprétation du bilan martial,
car :
-
-
-
**Le fer sérique, est de sensibilité
médiocre, soumis à de nombreuses
variations
pré-analytiques
et
individuelles avec souvent des valeurs
contradictoires. De plus, lors des
syndromes inflammatoires chroniques, il
est abaissé par séquestration par les
macrophages
**La TIBC, et le Coefficient de
Saturation sont dépendants de la valeur
du fer sérique.
**La transferrine est de sensibilité
médiocre
**la ferritine est augmentée ou normale
dans les syndromes inflammatoires.
• FROTTIS SANGUIN
• permet de déceler
des anomalies
morphologiques
érythrocytaires
pathognomoniques
CRP / VS
• CRP / VS
• permet de mettre en
evidence un
syndrome
inflammatoire
ELECTROPHORESE DE
L'HEMOGLOBINE
• Electrophorèse de
l'hémoglobine
• . permet de dépister
une
hémoglobinopathie
congénitale
Identifier une carence en fer, revient à doser
**en priorité : la ferritine sérique, qui affirme le diagnostic d’une carence
en fer en cas de valeur basse. Inutile de doser d’autres marqueurs du
fer dans ce cas ;
**en situation d’inflammation, d’insuffisance rénale chronique ou quand
q
le résultat de la ferritine sérique n’est pas contributif (valeur normale ou
élevée alors que la suspicion de carence en fer est forte): le fer sérique
associé à la transferrine (permettant le calcul du coefficient de
saturation de la transferrine) peut
ut aider au diagnostic;
**Nécessité de prendre en compte le contexte clinique et de réaliser
préalablement l’hémogramme. Il n’y a pas d’indication à doser le fer
seul, ni la combinaison fer sérique + ferritine sans la transferrine, pour
le diagnostic d’une carence martiale.
**La place des récepteurs solubles de la transferrine est limitée à de
rares situations en milieu spécialisé.
**Les marqueurs du métabolisme du fer doivent être prélevés à
distance d’une inflammation aiguë ; en cas de dosages répétés,
répé
il est
préférable de les réaliser dans le même laboratoire ; s’ils sont dosés, le
fer sérique et la transferrine doivent être prélevés le matin à jeun.
“Choix
hoix des examens du métabolisme du fer en cas de suspicion de
carence en fer- HAS (Haute Autoritéé de santé)santé) mars 2011.
Les nouveaux marqueurs du bilan martial,, tels que :
-les récepteurs solubles de la transferrine
-l’hepcidine : peptide, régulateur central de l’équilibre du fer dans
l’organisme.
-la ferritine érythrocytaire (pédiatrie++)
-le pourcentage de GR hypochromes
-et le Chr :contenu en hémoglobine des réticulocytes
Sont prometteurs, mais non encore généralisés ou standardisés.