Hébergement en famille d`accueil

DECOUVERTE LINGUISTIQUE ET CULTURELLE
7 RUE FOCH. BP 407. 64000 PAU. FRANCE.
TEL : 05 59 62 70 16 FAX : 05 59 62 70 26
e-mail : [email protected]
www.dlc.fr
SARL au Capital de 7622.45€. RCS PAU B 399 440 684 Siret 399 440 684 00047. N° IMO 64100033.
Garantie financière COVEA CAUTION N°21291. RC Mutuelles Du Mans Assurances. UNOSEL
FICHE DE RENSEIGNEMENTS VOYAGE SCOLAIRE EDUCATIF.
(Hébergement en famille d’accueil)
NOM ET PRENOM :................................................................................................................................
Né(e) le : ....................... Age : ................. Sexe :
M - F.
Nationalité : .....................................
Etablissement scolaire :.........................................................................................................................
Lieu du séjour : ..................................... Dates :........................................................................................
Profession du père :............................................... de la mère :..................................................................
Adresse :.....................................................................................................................................................
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TELEPHONE domicile : .................................Portable……….......................bureau : ............................
SANTE : signaler, les allergies (précisez à quoi), diabète, énurésie, handicap, troubles psychiatriques, ou autres problèmes. Précisez
si vous suivez un régime alimentaire (végétarien, pas de porc etc…).
En cas d’allergie(s) alimentaire (s) demander au professeur responsable de l’organisation du voyage le formulaire « allergie info
parents » qui devra être rendu signé avec cette fiche d’inscription.
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FORMALITES POLICE SANTE.
Carte nationale d’identité en cours de validité OU Passeport personnel en cours de validité
+
Carte Européenne d'assurance maladie (valable pour un séjour dans l'un des pays suivants : Allemagne, Autriche,
Belgique, Espagne, Italie, Pays-Bas, Pologne, République tchèque, Royaume-Uni, Suisse).
Pour les non ressortissants français, prière de consulter les Autorités compétentes (consulat, ambassade..).
Il appartient au participant de vérifier la validité des documents mentionnés.
Les élèves ne sont pas autorisés à sortir sans un membre de leur famille d'accueil après les excursions.
Je soussigné(e) .....................................................
père - Mère - Tuteur - Tutrice de (nom et prénom du
participant).........................................................................................................................................................................
- Accepte les conditions particulières de participation aux séjours (voir au dos).
- Je reconnais avoir été informé de l'existence de risques éventuels de tous ordres liés aux voyages et déplacements à
l'étranger et notamment de l'intérêt de consulter régulièrement le site www.diplomatie.gouv.fr, rubrique Conseils aux
Voyageurs" et je déclare inscrire mon enfant en toute connaissance de cause.
Date et signature :
fiche eleve non autor2014
29/07/2013