Fiche de liaison – Voyage en Normandie

Fiche de liaison – Voyage en Normandie
Collège de la Mauldre
54 Rue de Mareil 78580 Maule
Tel : 01 30 90 92 22
Fax : 01.34.75.87.16
[email protected]
Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le
voyage scolaire de votre enfant.
Les informations qu’elle contient sont confidentielles.
Je soussigné(e) …………………………………………….., parent de …………………….……………………………... Classe de 6° ……….
Autorise mon enfant à participer au voyage en Normandie du 5 au 7 mai 2015.
NOM – PRENOM ET ADRESSE DU RESPONSABLE LEGAL DE L’ENFANT : ……………………………..………………………………………………….
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Téléphone domicile : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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Téléphone portable (mère) …………………………………………..………….., (père) ……………………..………………………………………….
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Téléphone travail (mère) : ……………………………………..……………….., (père) ……………………..……………………………………………
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Autres numéros pouvant être utiles en cas d’urgence : …………………………………………………………………………………………….
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RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT :
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L’enfant suit-il un traitement médical ? OUI - NON
Si OUI, joindre une ordonnance du médecin avec les médicaments correspondants (boites de médicaments dans leur emballage
d’origine marqués au nom de l’enfant et avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. N’hésitez pas
à prendre contact avec les professeurs organisateurs : Mmes Heiss, Méreaux, Pouligny.
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L’enfant a-t-il des allergies ? OUI - NON
Si OUI, précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir : ………………………………………………………………………………………………………
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Précisez toutes informations médicales qui pourraient être utiles pendant le voyage : …………………………………………….
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Nom et coordonnées du médecin traitant de l’enfant : ………………………………………………………………………………………………
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RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS :
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Votre enfant a-t-il un régime alimentaire particulier (allergie, choix religieux…) : OUI – NON.
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Si oui, précisez : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
AU RETOUR DU VOYAGE, jeudi 7 mai vers 17h00
Je viendrai chercher mon enfant,
Mon enfant rentrera avec …………………………………………………………………
Date et signature des parents :