Lille Metropole Enfants de Neptune Tourcoing

JOINDRE :
1 photo d’identité
1 certificat médical
Règlement :
- 10ans………..120€
+ 10 ans………165€
Réinscription + 10 ans….….150€
Enfants de Neptune Tourcoing Lille Métropole
Rue Aristide Briand / 59200 Tourcoing
Tel: 03 20 26 23 04
Mobile : 06 03 97 36 18
FICHE D’INSCRIPTION (2014 – 2015)
Renouvellement
Nouvelle inscription
ADHERENT
NOM de l’adhérent (en majuscule d’imprimerie) : ………………………………………………………………………………
PRENOM:………………………………………………………………………………sexe :……………………………………………………………..
DATE et LIEU DE NAISSANCE :………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NATIONALITE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Précisez :
Natation
Water Polo
Aquagym
Sport adapté
Handisport
POUR LES ENFANTS
Adresse du père ou tuteur légal :N° et rue :…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………CODE POSTAL : ……………………………………….. VILLE : …………………………………………………
TEL DOMICILE : ………………………………………………………….. TEL TRAVAIL :…………………………………………………………………………………………
E- MAIL : ………………………………………………………..@....................................... PORTABLE : …………………………………………………………..
Adresse de la mère ou tutrice légale :N° et rue :……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………CODE POSTAL : ……………………………………….. VILLE : …………………………………………………
TEL DOMICILE : ………………………………………………………….. TEL TRAVAIL :…………………………………………………………………………………………
E- MAIL : ………………………………………………………..@....................................... PORTABLE : …………………………………………………………..
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE : NOM : …………………………………………………………………………………………………………………..
N° de TEL : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DOSSIER MEDICAL : (vous pouvez nous joindre une photocopie du carnet de sante)
Nom, prénom de L’enfant : ...............................................................................................................................................................
 L’enfant a-t-il subi une ou des opération (s) ? :
Oui
Non
Si oui, la (les) quelle(s) ? (indiquez l’année) : …………………………………………………………………………………………………………
 L’enfant a-t-il (ou a-t-il eu) un problème de sante majeur ? (allergie, spasmophilie …)
Oui
Non
Si oui, la (les) quelle(s) ? : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Autres renseignements
 L’enfant a-t-il un suivi particulier (orthophonie, éducateur, psychologue, etc. .) ?
Oui
Non
Précisez : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fait a ............................................................le...............................................
Signature du représentant légal
TOUTE INSCRIPTION VAUT ACCEPTATION DE LA DIFFUSION DE L’IMAGE SUR LE SITE DU CLUB :
http://www.entourcoing.net
Date :
Signature précédée de la mention « lu et approuvée » :