Licence club

WPC FRANCE
36 cours saint andré
38800 LE PONT DE CLAIX
Déclarée à la Préfecture de l'Isère
sous le N° W381011583
SAISON 2016
Demande d'adhésion CLUB
(LES DOSSIERS INCOMPLETS SERONT REJETES)
CLUB :
__________________________________
Numéro de déclaration prefecture :
_____________________
Président :
__________________________________
Correspondant :
__________________________________
ADRESSE
________________________________________________________
VILLE :
__________________________________
TELEPHONE :
__________________________________
MAIL :
__________________________________
Le club reconnaît avoir pris connaissance de l’objet associatif, des statuts et du
règlement, et déclare vouloir adhérer à la WPC France.
Le club s'engage à régler sa cotisation, soit cent euros, qui lui confère le titre de club
membre de la WPC France pour l'année 2016.
Le club s'engage à régler les cotisations de ses athlètes, soit vingt cinq euros par
athlète, et de ses membres loisir ou arbitre, soit dix euros par personne, qui leur
confère le titre de membre de la WPC France pour l'année 2016.
Le club s'engage également à joindre à cette demande d'adhésion, son réglement, les
certificats médicaux de ses athlètes et deux timbres.
Fait à ____________________
le ________________________
Signature du président
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des
articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, l’adhérent bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui le concerne.
WPC FRANCE
36 cours saint andré
38800 LE PONT DE CLAIX
Déclarée à la Préfecture de l'Isère
sous le N° 3597468A
SAISON 2016
LISTE DES ATHLETES DU CLUB
(A REMPLIR ENTIEREMENT MERCI)
NOM :
__________________________ PRENOM : __________________________
DATE DE NAISSANCE : ____________________
ADRESSE COMPLETE :__________________________________________________________________
TELEPHONE :
____________________
MAIL :
_________________________
DISCIPLINE(S) :  POWER MULTIPLY  POWER SINGLEPLY  POWER RAW
 BENCH MULTIPLY  BENCH SINGLEPLY
BENCH RAW
DEADLIFT MULTIPLY DEADLIFT SINGLEPLY DEADLIFT RAW
STRONGMAN
CATEGORIE DE POIDS : ________ kgs
NOM :
__________________________ PRENOM : __________________________
DATE DE NAISSANCE : ____________________
ADRESSE COMPLETE :__________________________________________________________________
TELEPHONE :
____________________
MAIL :
_________________________
DISCIPLINE(S) :  POWER MULTIPLY  POWER SINGLEPLY  POWER RAW
 BENCH MULTIPLY  BENCH SINGLEPLY
BENCH RAW
DEADLIFT MULTIPLY DEADLIFT SINGLEPLY DEADLIFT RAW
STRONGMAN
CATEGORIE DE POIDS : ________ kgs
WPC FRANCE
36 cours saint andré
38800 LE PONT DE CLAIX
Déclarée à la Préfecture de l'Isère
sous le N° 3597468A
SAISON 2016
LISTE DES ARBITRES ET DES LICENCIES LOISIR DU CLUB
(A REMPLIR ENTIEREMENT MERCI)

NOM :
ARBITRE

LOISIR
__________________________ PRENOM : __________________________
DATE DE NAISSANCE : ____________________
ADRESSE COMPLETE : __________________________________________________________________
TELEPHONE :
____________________
MAIL :
_________________________

NOM :
ARBITRE

LOISIR
__________________________ PRENOM : __________________________
DATE DE NAISSANCE : ____________________
ADRESSE COMPLETE : __________________________________________________________________
TELEPHONE :
____________________
MAIL :
_________________________

NOM :
ARBITRE

LOISIR
__________________________ PRENOM : __________________________
DATE DE NAISSANCE : ____________________
ADRESSE COMPLETE : __________________________________________________________________
TELEPHONE :
____________________
MAIL :
_________________________