Poney-Club du Lormoy Fiche stage : ½ journée(s) du

Poney-Club du Lormoy
Fiche stage :
½ journée(s) du ……………..
journée(s) du …………………
NOM : …………………………………………..
PRENOM : …………………………………………..
Date de naissance : ………/…………/………
Niveau équestre :
Débutant
Moyen
Confirmé
ADRESSE : …………………………………………..
…………………...……………………………………..
TELEPHONE : …………………………………………..
ADRESSE MAIL : …………………………………………..
J’autorise les responsables du Poney club à prendre toute mesure
Nécessitée par l’état de santé de mon enfant, après avis du corps médical
Lu et approuvé,
Date et signature