VERTICAL COTIERE CAMP ETE 6 JUILLET – JUILLET 6
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VERTICAL COTIERE CAMP ETE 6 JUILLET – FICHE D’INSCRIPTION NOM :_____________________________ ___ PRENOM : JUILLET 6 DATE DE NAISSANCE : ___________________ A ADRESSE : _________________________________________________________________________ N° DE LICENCE FFME : ___________________________________ L’e fa t sait-il nager : oui non (1) Renseignements complémentaires que les parents souhaitent transmettre au responsable du camp (phobies, difficulté à dormir etc.) PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT : NOM :_____________________________ ___ PRENOM : ADRESSE : ___________________________________________________________________________ N° DE TELEPHONE FIXE DOMICILE : ____________________ ET DANS LA JOURNEE _______________ N° DE TELEPHONE MOBILE : __________________________ET ______________________________ Mail : Je soussigné ……………………………………………………………………….. p e, e, tuteu I s it o e fa t ………………………………………………………………..pou le a p d’ t o ga is pa Ve ti al Côtière du 6 au 13 juillet 2016 et autorise les responsables du camp à prendre toutes mesures rendues nécessaires pa l’ tat de l’e fa t (traitement médical, hospitalisation intervention chirurgicale). le……………………… A lu et approuvé Signature du responsable : (1) Rayer la mention inutile A hes € ava t le 8 /04/2016