DISPOSITIF ROMPRE LA SOLITUDE

DISPOSITIF ROMPRE LA SOLITUDE
C.C.A.S. de La Garde
81 rue Marius TARDIVIER
83130 LA GARDE
04.94.08.98.24
[email protected]
Questionnaire à retourner au C.C.A.S. de La Garde. (Vous serez contacté ultérieurement pour un échange)
NOM : _____________________________________ PRENOM : ___________________________________
ADRESSE : ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
DATE DE NAISSANCE : ____/____/________ SITUATION FAMILIALE : _________________________________
SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE : ________________________________________________________
EN ACTIVITE - LIEU : ________________________________________________________________
RETRAITE (ANCIENNE ACTIVITE) : _______________________________________________________
TELEPHONE FIXE : ____/____/____/____/____/ - TELEPHONE PORTABLE : ____/____/____/____/____/
EMAIL : ___________________________________________ VEHICULE :
OUI
NON
VOS MOTIVATIONS :
Quelle représentation vous faites-vous du dispositif en fonction de l’annonce parue dans la presse ?
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Avez-vous déjà une expérience en tant que bénévole ?
OUI
NON
Si oui, dans quels domaines ?
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Quelles seraient vos disponibilités ?
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Accepteriez-vous de transporter des personnes avec votre véhicule ?
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Nous vous remercions de votre participation.
Le C.C.A.S. s’engage à conserver toutes les informations ci-dessus, considérées comme confidentielles.