Fiche d`inscription Mercredi Novembre Dé[...]

FICHE D’INSCRIPTION 2016
MERCREDI
NOVEMBRE / DECEMBRE
HORS AGGLO
Nom de l’enfant : ………………………………….
Prénom : ………………………………………
Date de naissance : ……………………………….
Age :
ans
Numéro de téléphone : ………………………………………
FACTURE
OUI  NON 
CAF 
MSA 
(Nom/Prénom de facturation) :………………………………………………
A
B
Jours d’ouvertures du 9/11/2016 au 14/12/2016
Date
d'inscription
Journée
Demi-journée sans repas
MATIN
AM
Demi-journée avec repas
MATIN
AM
Mercredi
9 novembre
Mercredi
16 novembre
Mercredi
23 novembre
Mercredi
30 novembre
Mercredi
7 décembre
Mercredi
14 décembre
Ayant pris connaissance du fonctionnement du Centre Aéré de Condé-sur-Vire, je soussigné, (nom et
prénom) ……………….……….…………………………………………………………………… responsable légal
de l’enfant (nom et prénom) ……………………………………………………………………………………..
1. Autorise mon enfant à participer aux différentes activités proposées par les organisateurs.
2. Certifie exacts les renseignements portés sur la présente fiche d’inscription.
3. Décharge les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident qui pourrait survenir avant ou
après le fonctionnement du Centre auquel l’enfant est inscrit.
4. Autorise les organisateurs à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence médicale.
5. Je m’engage à rembourser les honoraires médicaux et pharmaceutiques avancés par les organisateurs
en raison des soins engagés.
6. Je m’engage à faire fréquenter mon enfant suivant les périodes indiquées.
7. L’association décline toute responsabilité concernant le transport des enfants par des Membres de
l’Association ou par des bénévoles.
8. Ne seront remboursées que les absences sur présentation d’un certificat médical.
9. □ Autorise mon enfant à apparaître sur des photos et/ou vidéos sur le site du centre
□ N’autorise pas mon enfant à apparaître sur des photos et/ou vidéos sur le site du centre
Faire précéder la signature de la mention « LU ET APPROUVE » ……………………………………...
A Condé-sur-Vire, le ……/……/2016
Signature :
Mode de règlement : CADRE RESERVE A L’ASSOCIATION
Chèque 
Chèque CESU 
Chèque Vacance 
Spot 50 
Espèces 
Kiosk Agglo 