formulaire de remboursement - DSVE

Demande de remboursement des droits d’inscription
2016-2017
Cadre réservé à l’administration :
Fait le :
Direction de la scolarité et de la vie étudiante
Campus du Moufia
15 avenue René Cassin
CS 92003
97744 Saint-Denis Cedex 9
0262 93 80 91
[email protected]
Direction de la scolarité et de la vie étudiante
Campus du Tampon
117 rue du Général Ailleret
97430 Le Tampon
0262 57 91 67
[email protected]
Liste n° :
Montant remboursé :
N° étudiant de l’Université de La Réunion : ......................................................................................................................
Nom : ...................................................................... Prénom : ..........................................................................................
Adresse : ............................................................................................................................................................................
Code postal : ............................................ Ville : ...............................................................................................................
Diplôme préparé : .............................................................................................................................................................
Paiement échelonné au moment de l’inscription :
☐Oui
☐Non Date du 1 tiers : ................................
er
Motif de la demande :
☐
Boursier de l’enseignement supérieur – date limite 10 mars 2017 – joindre la notification de bourse.
☐
Exonération d’inscription par le Président de l’Université – date limite 10 mars 2017 – joindre le courrier ou le mail
validant l’exonération
☐ Inscription dans un autre établissement – date limite 10 novembre 2016 – joindre le certificat de scolarité du nouvel
établissement et la carte d’étudiant de l’Université de La Réunion.
☐
Autre motif - précisez – date limite 10 novembre 2016 - joindre tout document utile à l’étude de la demande, et la carte
d’étudiant de l’Université de La Réunion : .........................................................................................................................................
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Pièces à joindre - en complément des pièces indiqués ci-dessus :
-
-
Relevé des Droits Universitaires (la partie où figure le
montant payé qui vous a été remis au moment de
l'inscription)
RIB au format IBAN
Si le RIB est au nom d’une tierce personne partie à remplir
obligatoirement :
Je demande que le versement soit effectué sur le compte de la
personne ci-dessous désignée (RIB – Joint) et je vous décharge
de toute responsabilité.
Nom et prénom de la personne titulaire du compte :
...............................................................................................
- En cas de paiement échelonné, le remboursement ne se fera
que lorsque la dernière échéance aura été prélevée.
- En cas d’annulation d’inscription 23 € de frais de dossier et
5€10 de médecine préventive ne sont pas remboursés.
- En cas d’exonération et de remboursement suite à
l’obtention d’une bourse les 5€10 de médecine préventive ne
sont pas remboursés.
- Les étudiants ayant cotisés à la sécurité sociale étudiante
devront s'adresser directement à la CGSS ( 04 Bld Doret 97704
saint Denis Messag, Cedex 9 ), la sécurité sociale n’est pas
remboursée en cas d’exonération du Président de l’Université.
Signature obligatoire :
Signature de la personne titulaire du compte :
Demande fait le : .............................................
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Signature : .......................................................