Université de Corse Pascal Paoli

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SCOLARITÉ CENTRALE
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES FRAIS D'INSCRIPTION
ET DE LA COTISATION SECURITE SOCIALE 2015/2016
Imprimé à remettre au Service de la Scolarité Centrale
Pièces justificatives à joindre obligatoirement :
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Demande manuscrite de remboursement des droits datée et signée précisant le motif de la demande
Photocopie de l’attestation d’inscription administrative
2 relevés d’identité bancaire ou postal au nom et prénom de l’étudiant
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Etudiants boursiers : copie du recto et du verso de l’attribution définitive de bourse
Etudiants en alternance : copie du contrat d’alternance (apprentissage ou contrat pro)
Personnel universitaire (ou enfant de personnel universitaire) : contrat de travail (et justificatif filiation)
Si demande d’annulation de l’inscription : original de la carte d’étudiant à retourner
+ Pièces justificatives à joindre selon votre profil :
N° Etudiant :
NOM : ............................................................
Prénoms : .......................................................................................
Adresse : .....................................................................................................................................................................
Code postal
Ville : .............................................................................................................
Adresse électronique : .......................................... @ ...............................
Avez-vous sollicité un paiement en 3 fois ?
Inscrit en :
□ oui
Tél : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
□ non
□L1 □L2 □L3 □LPRO □M1 □M2 □DUT1 □DUT2 □Doctorat □Autre .............................
Diplôme (ex : Lettres modernes) : ......................................................................................................................................
Motif de la demande de remboursement
(les demandes pour annulation d’inscription ne sont plus recevables après le 30 septembre)
□ Attribution d’une bourse de l’enseignement sur critères sociaux
□ Demande d’annulation
□ Transfert vers une autre université (joindre un certificat d’inscription de l’autre établissement) □ Demande exonération
□ Autre (à préciser) ...................................................................................................................................................
Fait à ………………………………… le __ __/__ __/__ __ __ __
Signature de l’étudiant
CERTIFICAT ADMINISTRATIF (Cadre réservé à l’administration)
DETAIL DES DROITS
Scolarité
Médecine Préventive
Droits optionnels
Sécurité sociale
TOTAL
MONTANT DES DROITS PAYES
MONTANT DES DROITS A REMBOURSER
Le Président de l’Université de Corse certifie que :
M, Mme : .....................................................................................................................................................................
Peut prétendre au remboursement des droits versés en raison du motif invoqué.
Fait à Corte, le __ __/__ __/__ __ __ __
Pour le Président de l’Université
L’ordonnateur
SCOLARITE CENTRALE- Tél.: +33 (0)4 95 45 06.86 –Courriel : [email protected]
Università di Corsica Pasquale Paoli - Scolarité Centrale - 22, avenue Jean Nicoli - BP 52 - 20 250 CORTE
www.univ–corse.fr