Pyomyosite tropicale (cas clinique)

Pyomyosite tropicale
(cas clinique)
IFMT-MS-Sept.2006
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Cas clinique
jeune homme, 27 ans, sans ATCD, en bonne santé antérieure,
consulte pour douleur dorsale haute (omoplate droite) , intense
+ fièvre élevée continue + perte de poids de 5 Kg
• douleur brutale, très forte, apparue 3 sem auparavant
• doul permanente, invlidante, mouvements impossibles, position antalgique, non calmée / antalgiques, irradiant à tout l’hémi-thorax droit,
• pas de toux, ni dyspnée, ni paralysie
• pas d’ATCD, sauf accident de moto il y a 6 mois, avec chute sur le dos
sans blessure grave
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•Examen clinique normal
•sauf problème localisé
•Vaste zone indurée, couvrant
l’omoplate droite
•Ni rouge, ni oedèmateuse, très
douloureuse à la pression,
•10x15 cm; non fluctuante,
•Plusieurs ponction blanches
antérieures (traces de piqures)
•Ex neurol difficile à cause
douleur, abduction du MS droit
impossible, sensibilité & réflexes
intacts
•VS 66, GB 35.000, PNN 80%
•Hb 11, plaquettes 450.000 IFMT-MS-Sept.2006
Examen clinique
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Diagnostic (hypothèses)
1. Abcès muscle grand droit (pyomyosite)
(voir association diabète et VIH)
2. Spondylodiscite
3. TB ( Mal de Pot)
4. Tumeur maligne muscle (rhabdomyosarcome)
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Quels examens demandez vous ?
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Quels examens demandez vous ?
• NFS / VS /
• Glycémie
• Ponction de la masse
(examen microbilogie)
• Echographie de la masse
• Radio pulmonaire
• Radio de la colonne dorsale
centré sur D4-D8
•
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Ex complémentaires
- Echo, masse liquidienne de paroi
-
thoracique, muscle droit, type abcès
RX pulmonaire normale,
RX colonne dorsale normale
Ponction de la masse avant et 24h
après admission = blanches
Refaite à J6 = 5 ml; J10 = 200ml :
pus + + Staph aureus
S à Peni M, chloram, Genta, erythro,
R à péni G et tétra
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Evolution sous antibiotiques
Sous cloxacilline (3g) + Genta (160 mg)
apyrexie stable en 4j, avec disparition douleurs,
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Particularités
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Abscès musculaires spontanés = pyomyosite
Fréquents en zone tropicale
Cause de fièvre aigue, et persistante, « inexpliquée »
Le diagnostic d’atteinte musculaire n’est pas évident
Sujets souvent jeunes en bonne santé (mais diabète & VIH)
Fréquent ATCD de traumatisme localisé
Hémocultures rarement positives
Le staphylocoque est le germe n°1
2 outils de diagnostic décisifs : 1) écho ; 2) ponction
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Pyomyosite
/ pyomyositis
Rappel
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Pyomyosite / pyomyositis (« pus–muscle »)
Syn. Spontaneous bacterial myositis
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Suppuration spontanée localisée
à pyogènes (non gangrè-neuse, non systémique)
siégeant dans les grands muscles
Principalement à staphylocoque mais aussi à autres germes
Décrite surtout en milieu tropical, en fait possible partout
Pathogénie peu claire
Le diagnostic n’est pas toujours évident, car des muscles profonds sont
touchés: la fièvre élevée, prolongée peut alors sembler « isolée »
• Diagnostic est facile s’il est suspecté : echo et ponction
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Aperçu général sur les atteintes musculaires
inflammatoires (rhabdomyolyses)
1.
Myosite inflammatoire : polymyosite, Eaton syndr, myosite inclusion
2.
Myosite des infections systémiques :bactériennes, virales ou parasitaires : leptospirose, dengue, coxsackie (mal de Bornholm), trichinose
3.
Pyomyosite (à germes pyogènes : staphylocoque, strepto)
– Tropicale / diabétique / associée à l’infection à VIH
4.
Infection par inoculation :
• Myonécrose à anaérobies ou gangrène gazeuse
clostridienne / non clostridienne : streptocoque, synergistique
• Abcès post injection IFMT-MS-Sept.2006
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Pyomyosite: épidémiol / prévalence / étiologie
• 1 – 4% des admissions en chirurgie en Afrique (Ouganda, Equateur)
• En pays tempéré l’incidence de Pyomyosite est Ê chez
– diabétiques
– sujets VIH + avec CD4 < 200
– usagers de drogues IV
– autres : leucémie, ins rénale chron., mal de système..
•
Majorité des cas = males adultes jeunes (H/F = 5/1)
•
germes le + souvent isolé (aspiration du pus)
– Staph aureus = 90% des cas en pays tropical, 70% env. en tempéré
– Strepto, autres cocci, Aeromonas, Klebsiella, Pseudomonas + rares
• 15-30% des pus et 90-95% des hémocultures restent stériles
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Pathogénie
• Muscle = tissus naturellement résistant à l’infection bactérienne (séries
d’autopsies de septicémie à Staph.:Æ < 1% d’abcès musculaires)
• Explication ? le fer (Fe++) y est trappé dans le myoglobine et est donc non
disponible pour la croissance bactérienne
• Le muscle altéré ‘(malnutrition), contusionné (trauma), infecté virus,
parasites comme dracunculose, cysticercose, trichinose, maladies sont
surtout tropicales d’ou la prévalence Ê en zone tropicale
• Dans 20 à 50% des cas un traumatisme récent est retrouvé
Æ un hématome libère du fer utilisable / bactéries = hématome spontanément surinfecté ; le délai trauma
– pyomyosite peut être de plusieurs14mois
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Clinique
• Plutôt homme jeune ou âge moyen (en zone tropicale)
• ATCD de trauma local
• Ce sont les grands grands muscles les + touchés: fessiers, quadriceps,
deltoïde, m spinaux, abdominaux, pectoraux, biceps, psoas
• Diagnostic plus facile pour muscle superficiel (biceps, deltoïde) que profond
(fesse, psoas)
• Avant abcédation, il y a une phase pré suppurative fébrile assez longue
(1-3 semaines)
• 3 signes majeurs :
* fièvre
* douleur localisée
* hyperleucocytose
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Clinique (2)
• Fièvre = symptôme majeur (100% des cas)
• L’abcès est en profondeur du muscle, les signes inflammatoires
(rougeur, chaleur, fluctuation, ne sont pas perceptibles)
• Les tableaux principaux sont
– fièvre avec zone douloureuse et/ou tuméfiée
– fièvre isolée prolongée, d’allure septique, mais sans localisation
évidente et hémocultures négatives
• Évolution spontanée : a) fistulisation , b) résolution,
c) dissémination et bactériémie
• Mortalité 0.5 – 2%
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Les diagnostics différentiels sont nombreux
1.
2.
3.
4.
5.
Abdomen aigu (abcès du psoas ou des muscles abdominaux)
Radiculite, compression médullaire (muscles spinaux, cervicaux)
Thrombose veineuse (jambe)
Maladie de système : mal de Still de l’adulte, polymyosite
Parasitoses : trichinose, cysticercose, dracunculose, lymphangite
filarienne , trypanosomiase, toxoplasmose…
6. Infection systémique avec atteinte musculaire : leptospirose,
melioidose, nombreuses maladies virales (dengue, coxsackie..)
7. Tumeur musculaire (sarcome)
8. Infection localisée de l’appareil locomoteur
• gangrène gazeuse
• arthrite septique, ostéomyélite, cellulite..
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Biologie / Diagnostic
Biologie
• Hyperleucocytose à polynucléaires neutro, franche, persistante
• VS, CRP Ê
• Absence éosinophilie (sauf parasitose causale ou associée)
• Lignées rouge, lymphoïde normales, plaquettes N ou Ê
• Hémocultures nég. de 80-90% (zone tropicale)
à 70-80 (z.tempérée) des cas
• Enzymes musculaires : CPK, LDH N ou seulement légèrement Ê
(≠ de polymyosite inflammatoire auto-immune avec Ê rès nette )
Diagnostic
• Imagerie : échographie > CTScan
• Ponction : culture du pus souvent négative (20-30%)
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Traitement
Antibiotique
• 1er choix = cloxacilline 4 – 8 g en 4 injections /j
Alternatives
– Amociclav
– CG1 (cephazoline)
– Vancomycine
Association AB:
• Aminoside associé si crainte de BGN,
• Peni G ou métronidazole associés si crainte de anaérobies
• Association recommandée chez le diabétique et VIH+
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Abcès du psoas
Une forme d’abcès musculaire profond bien connue :
C’est un diagnostic différentiel de l’appendicite;
Il illustre bien le caractère trompeur des symptômes
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