Fiche téléphonique de premier rendez-vous

Fiche téléphonique de premier rendez-vous
Date : ........... /. . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . .
Mme / Mlle / M. / Enfant / Nom : . . . . . . ............................................................. Prénom : . . ......... .............................................
Tél. Personnel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................... Tél. Professionnel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................... Tél. Portable : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................... Ancien patient
Nouveau patient
Adressé par :. . ................................................
Dernière visite : . . . . . ./. . . . . ./...... Ancien praticien :.........................................
Bilan/Contrôle
Détartrage
Détartrage + contrôle
Urgence
Douleur
Abcès
Carie
Sensibilité
Chaud
Froid
Perte
Bridge
Composite/Amalgame
Appareil
Fracturé
Désagrément
Pression
Sucre
Couronne/Facette
Dent Implant
Implant
Abcès
Douleur
Paro
Douleur
Haleine
Mobilité
Œdème
Apeuré
Coût
Désagréable
Saignement
• Informations personnelles
Aimable
Angoissé
Exigeant
Impatient
Motivé
Compréhension du problème
Observations : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................................................................
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