abcde - Les services de l`État dans le Val de Marne

PREFET DU VAL DE MARNE
DIRECTION DES AFFAIRES GENERALES ET
DE L ENVIRONNEMENT
BUREAU DE L ACCUEIL DU PUBLIC ET
DE LA DELIVRANCE DES TITRES
PERMIS DE CONDUIRE
DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE INTERNATIONAL
(UNIQUEMENT PAR COURRIER)
Je soussigné,
NOM DE NAISSANCE: ________________________________________________________
NOM D’USAGE (s’il y a lieu) : ___________________________________________________
Prénoms
: _______________________________________________________________
Né(e) le
: __________________________A : __________________________________
Nationalité
: _______________________________________________________________
Domicilié(e)
: _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
sollicite la délivrance d’un permis de conduire international, valable pour les catégories de
véhicules inscrites sur mon permis de conduire et ci-dessous désignées :
Catégories
Numéros
Délivré le
A
A
B
C
D
E
Je certifie sur l'honneur, l'exactitude des renseignements indiqués ci-dessus.
DATE
SIGNATURE
PIECES A FOURNIR :
- Photocopie très lisible de votre permis de conduire.
Important : si le permis de conduire est en mauvais état, l'établissement d'un duplicata sera obligatoire ; dans
ce cas, joindre l’original à votre demande.
- Deux photographies d’identité, identiques (non scannées), quatre si le permis de conduire est ancien ou
détérioré donc à refaire.
- Photocopie lisible de votre pièce d'identité en cours de validité (recto-verso si carte nationale d’identité).
- Photocopie de justificatif de domicile récent (facture eau, gaz, électricité, téléphone fixe, quittance de
loyer…) ; si vous êtes hébergé joindre en plus du document précédent, une attestation de l’hébergeant ainsi
qu’une copie de sa pièce d’identité en cours de validité.
- Une enveloppe demi format A5 libellée à votre adresse et affranchie au tarif en vigueur.
PREFECTURE : 21-29 Avenue du Général De GAULLE - 94038 CRETEIL Cedex - 01 49 56 60 00
Sous-Préfectures : 4, Av. du Maréchal de Lattre de Tassigny – 94130 NOGENT SUR MARNE et 2, Av. Larroumes – 94240 L’HAY LES ROSES
www.val-de-marne.pref.gouv.fr