VOYAGE À TALAVERA DE LA REINA → 23
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COMENIUS (1ère ES) : VOYAGE À TALAVERA DE LA REINA 23-27 JANVIER 2014 Vous devez nous joindre une photocopie de votre pièce d’identité au plus vite ! Veuillez écrire de façon très lisible, notamment pour l’adresse mail Elève NOM : …………………………………………………….……………………………………… Prénom : …………………………………………………….…………………………………… PHOTO RÉCENTE Date de naissance : ……... / ……... / ……...……... Mes allergies : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Régime alimentaire particulier (ne mange pas de porc…) : …………………………………………………….……………………………………. …………………………………………………….…………………………………………………….………………………………………………………………………… SIGNATURE : ………………………………………………………………… DATE : ……... / ……... / ……...……... Famille ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………….…………………………………………………….…………………………………………………….………………….. NUMÉRO DE TÉLÉPHONE EN CAS D’URGENCE : …………………………………………………………………………………………………………… CONTACTS PÈRE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… CONTACTS MÈRE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Adresses mail parents (au moins une): …………………………………………………….…………………………………………………….……………. …………………………………………………….…………………………………………………….…………………………………………………….………………….. Autres informations utiles : …………………………………………………….…………………………………………………….…………………………….. …………………………………………………….…………………………………………………….………………………………………………………………………… …………………………………………………….…………………………………………………….………………………………………………………………………… Date : ……... / ……... / ……...……... SIGNATURES DES PARENTS :