CONSENT FORM FOR MINORS (under age 18)

GYMNASTICS CANADA / GYMNASTIQUE CANADA
5510 Canotek Road, Suite 203, Ottawa, ON K1J 9J4
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(613) 748-5637
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(613) 748-5691
Courriel: [email protected]
Fédération de Gymnastique du Québec
4545 ave Pierre de Coubertin, CP 1000, Succ M, Montréal, QC, H1V 3R2
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Site :
(514) 252-3043
http://gymnastique.qc.ca
FAX :
(514) 252-3169
Courriel : [email protected]
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT A VOYAGER A
L’EXTERIEUR DU CANADA POUR MINEURS (moins de 18 ans)
Nous (parents/tuteurs) ...........................................................................................
(nom des deux parents/tuteurs)
autorisons notre fille ..............................................................................................
nom
date et endroit de naissance ..................................................................................
à participer à toute compétition ou événement international tenu à l’extérieur du
Canada en Gymnastique artistique féminin durant la période du _________ au
___________. auquel elle est affectée par Gymnastics Canada Gymnastique
(GCG) ou la Fédération de Gymnastique du Québec (FGQ). Je reconnais qu’elle
voyagera en compagnie d’un entraîneur ou gérant d’équipe nommé par GCG ou
FGQ et qu’elle ne sera accompagnée d’aucun de ses parents à ces événements.
Date
....................................................................................................................
Signature des deux parents/tuteurs .......................................................................
....................................................................................................................
Adresse..................................................................................................................
....................................................................................................................
Numéros de téléphone...........................................................................................
Signature d’un officier autorisé .............................................................................