Association Gymnastique Volontaire du Havre FICHE D

Association
Gymnastique Volontaire du Havre
FICHE D’INSCRIPTION 2016 – 2017
Accompagnée de :
Votre règlement et votre certificat médical
2 enveloppes timbrées libellées à vos noms et adresse
SAUF si vous nous indiquez une adresse mail
Éventuellement: imprimé de participation de votre employeur à remplir
LE DOSSIER DOIT ETRE REMIS COMPLET AUX JOURNEES D’INSCRIPTION
(Voir planning)
NOM …………………………………… Prénom ………………….
SEXE:
FEMININ
MASCULIN
Adresse :………………………………………………………………
Code postal : ……………. Ville : ……………………………………
N° Téléphone : ……………………. Date de naissance :…/…/……
(Écrire lisiblement et bien indiquer point ou tiret si il y a dans l’adresse mail)
Adresse mail : ……………………………………@…………………
Etiez-vous inscrit(e) la saison précédente ?
 OUI  NON
Vos informations personnelles ont-elles changé par rapport à la saison dernière
 OUI  NON
Si oui entourer laquelle : NOM - ADRESSE – N° TEL – ADRESSE MAIL
Vous vous inscrivez pour :
 GYM – STEP  STRETCHING  ZUMBA
Jour :
……………….
…………………
…………………..
Heure :
……………..
…………………
…………………..
Animatrice :
……………..
………………
…….…………….
 Chèque
Votre règlement :
 Espèces
A l’ordre de Gymnastique volontaire
Vous réglez en :
 1 fois
MONTANT : ……………………
 2 fois
soit
 3 fois
………….. x ………………