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Alimentation du sénior : nouvelles données concernant la physiopathologie et la prise en charge de la dénutrition de la personne âgée : de la sarcopénie à la cachexie Pr Xavier Hébuterne Pôle digestif, CHU de Nice Université de Nice Sophia-Antipolis [email protected] Réseau LINUT 07.06.2012 La dénutrition de la personne âgé : une donnée encore peu connue • A domicile § 5 à 8% des personnes âgées • A l’hôpital § 20 à 75% des personnes âgées • En soins de suite § 30 à 60% des personnes âgées • En maison de retraite § 10 à 60% des personnes âgées Relations entre vieillissement, affection aiguë et état nutritionnel Prothèse de genou Pneumopathie Perte du conjoint Fracture du col du fémur 74 ans 76 ans 78 ans 80ans Vellas et al. Am J Clin Nutr 1992 Conséquences de la dénutrition • Diminution de la force musculaire : perte d’autonomie, alitement • Alitement : infection • Diminution de l’immunité : infection • Augmentation de la morbidité et de la mortalité hospitalière (facteur indépendant) • Impossibilité de mener les thérapeutiques efficaces jusqu’au bout du fait d’une mauvaise tolérance Pourcentage de malades avec une infection nosocomiale (%) La dénutrition est un facteur de risque indépendant d’infection nosocomiale P=0,009 La dénutrition sévère multiplie par 5 (RR : 4,98; IC 95% : 4,6-6,4) le risque de faire une infection à l’hôpital indépendamment des autres paramètres Schneider et Hébuterne Br J Nutr 2004 Sarcopénie : perte involontaire de masse musculaire chez un sujet âgé bien portant “No decline with age is more dramatic or potentially more functionally significant than the decline in lean body mass. Why have we not given it more attention? Perhaps it needs a name derived from the Greek. I’ll suggest a couple: sarcomalacia or sarcopenia.” I.H. Rosenberg, Am J Clin Nutr 1989;50:1231-1233 Age: 25 ans IMC : 31.7 Surface musculaire: 398 cm2 Surface graisseuse: 6 cm2 (1.5%) Age : 65 ans IMC : 31.9 Surface musculaire : 292 cm2 Surface graisseuse : 53 cm2 (15.3%) Prévalence de la sarcopénie aux USA : résultats de la NHANES III Hommes Détermination d’un indice de masse musculaire chez 14.818 adultes de plus de 18 ans dont 4.504 de plus de 60 ans Femmes Janssen et al J Am Geriatr Soc 2002 Modification de la composition corporelle en fonction des modifications pondérales chez des sujets âgés en bonne santé Modifications pondérales (kg) 53 hommes et 78 femmes évalués par densitométrie à 60,7 ± 7,8 ans puis 9,4 ± 1,4 ans plus tard diminué stable Hommes augmenté diminué stable augmenté Femmes Hughes et al. Am J Clin Nutr 2002 % des sujets de plus de 60 ans Conséquences fonctionnelles de la sarcopénie Risque de handicap et sarcopénie : x 1.5 à 3 chez la femme x 3.5 à 4.5 chez l’homme Janssen et al. J Am Geriatr Soc 2002 Composition corporelle d’un sujet adulte (représentation schématique) glycogène phosphore calcium eau Répartition des Protéines (% du total) minéraux muscles 60% graisse protéines viscères 20% peau 16% cerveau autre Rôle du muscle chez le malade catabolique acides aminés glutamine Système Immunitaire Survie de malades obèses porteurs d’un cancer en fonction de leur masse musculaire HR 4·2 [2·4–7·2], p<0·0001) Prado et al. Lancet 2008 Conséquences de la dénutrition • Diminution de la force musculaire : perte d’autonomie, alitement • Alitement : infection • Diminution de l’immunité : infection • Augmentation de la morbidité et de la mortalité hospitalière (facteur indépendant) • Impossibilité de mener les thérapeutiques efficaces jusqu’au bout du fait d’une mauvaise tolérance La spirale de la dénutrition Catabolisme Perte de masse musculaire Dépression Cancer Infection Traumatisme Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie Etc.. dysimmunité Perte d’autonomie Retard de cicatrisation Escarres Infections chutes Décès Qualité de vie Anorexie Dépression Coût des soins Perte de poids anorexie Conséquences de la sarcopénie Sarcopénie faiblesse musculaire ↓ réserves protéiques ↓ besoins énergétiques ↓ oxydation des graisses ↑ Du coût des soins ↑chutes ↓ Activité ↑stockage des graisses ↑obésité Insulinorésistance ↑fractures ↓ autonomie dépendance ↑diabète de type 2 Agression maladie dénutrition ↓ défenses immunitaires ↑infections Retard de cicatrisation 70 60 50 40 Jeunes, AA Agés, AA Jeunes, AA + glucose Agés, AA + glucose * 30 20 10 0 -10 -20 -30 Basal AA ± glucose La synthèse protéique musculaire est moins stimulée par un repas chez la personne âgée Volpi et al. Am J Physiol 1999 Volpi et al J Clin Endocrinol Metab 2000 extraction splanchnique (µmol/kgFFM/min Balance nette en phényl-alanine sur la jambe nmol/min/100 ml Perturbations du métabolisme protéique chez des sujets âgés biens portants 1 0,9 0,8 0,7 0,6 P<0.001 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Agé Jeune L’extraction splanchnique de la leucine est deux fois plus élevée chez le sujet âgé Bories et al. Am J Clin Nutr 1997 Synthèse protéique musculaire et inflammation Toth et al. am J Physiol 2004 Caenorhabditis elegans un modèle pour l’étude de la sarcopénie 4 j 18 j Vue d’un muscle du corps en coupe en microscopie électronique 4 j 18 j Vue du pharynx en coupe en microscopie électronique Herndon et al. Nature 2002 L’enzyme age-1/PI(3) kinase candidate au déclenchement de la sarcopénie 7 j 9 j 11 j 14 j 16 j 18 j C. elegans sauvage 7 j 9 j 11 j 14 j 16 j 18 j Mutants n’exprimant pas age-1/PI(3) kinase Herndon et al. Nature 2002 • Mesure des ingesta spontanés chez des sujets jeunes et âgés après une période de restriction alimentaire volontaire ayant entraîné une perte de poids de 3 kg en moyenne Apports énergétiques (% des besoins de maintenance) Troubles du contrôle de l’appétit 50 40 30 20 10 Jeunes 0 Agés -10 -20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jours Roberts et al. JAMA 1994 Apports énergétiques (kcal)< Prise d'un "repas cafétéria" après différents apports énergétiques en aveugle 1250 1000 750 500 250 0 Supplémentation Repas Basal Std Lip 1 2 Agés 3 Glu 4 5 Basal Std Lip Glu 6 7 8 9 Jeunes Rolls et al. Am J Clin Nutr 1995 Apports énergétiques (kcal/j) Effets d’une supplémentation orale post-opératoire sur les ingesta spontanés de sujets âgés 2500 2000 Supplémentés (total) 1500 Supplémentés (alimentation) 1000 Contrôles 500 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Rana et al. Clin Nutr 1992 Le contrôle de l’appétit : rôle des cytokines Noyau arqué Hypothalamus postéro-ventral Signaux périphériques Insuline Ghréline Leptine CCK PYY Malonyl-CoA intracellulaire NPY/AgRP - POMC/CART + Stimule la Prise alimentaire Hypothalamus Latéral et ventro-médian Faim Orexine A Orexine B TRH + Satiété IL1 IL6 TNF-α + Inhibe la Prise alimentaire Sérotonine NPY : neuropeptide Y AGRP : Agouti-related peptide POMC : pro-opiomelanocortin CART : cocaine and amphetamin regulated transcript TRH : thyrotropin-releasing hormone Effet de l’âge et de la dénutrition sur la ghréline plasmatique Schneider et Hébuterne Clin Nutr 2011 Poids corporel (kg) Composition corporelle chez des sujets dénutris jeunes et âgés 45,9 ± 5,5 % 46,8 ± 6,4 % 41,1 ± 6,4 % 42,5 ± 6,5% 31,4 ± 5,8 % 23,9 ± 9,2 % IMC Sujets jeunes Sujets âgés Schneider, Hébuterne et al. Clin Nutr 2002 Supplémentation en calcium et vitamine D et fracture : prévention primaire Supplémentation en calcium et vitamine D et fracture : prévention secondaire Effets de 27 jours de renutrition par voie entérale sur les paramètres nutritionnels chez des sujets jeunes et âgés (apports énergétiques et protéiques identiques) kg 7.0 6.0 5.0 4.0 P<0.001 g/L 1.0 P<0.01 0.6 3.0 2.0 1.0 0.0 0.06 0.2 0.0 J15 J28 Poids corporel g/L P<0.05 NS J15 J28 Transferrine 4.0 P<0.05 3.0 2.0 0.04 NS 1.0 0.02 0.00 P<0.05 0.4 g/L 0.10 0.08 NS 0.8 J15 J28 Transthyrétine <65 ans 0.0 J15 Albumine J28 >65 ans Hébuterne et al. JAMA 1995 Effet de 21 jours de renutrition sur la composition corporelle de sujets jeunes et âgés Hébuterne et al. Clin Nutr 1997 Tordre le cou aux idées reçues ! • Il est normal de perdre du poids en prenant de l’âge • Il est normal de moins manger quand on vieillit • Le soir un bol de soupe me suffit • Quand on est malade, il faut se mettre à la diète “ Stratégie de prise en charge en matière de dénutrition protéino énergétique chez le sujet âgé” http://www.has-sante.fr Questions posées 1. Quelles sont les personnes âgées à risque de dénutrition et quels sont les facteurs de risque ? 2. Quels outils utiliser pour dépister et diagnostiquer la dénutrition ? 3. Quelle stratégie nutritionnelle recommander ? 4. Quelles mesures pratiques sont recommandées ? 5. Dans certaines situations quelle stratégie nutritionnelle spécifique est recommandée ? 6. Quels sont les éléments de coordinations entre les différents intervenants ? Dépistage de la dénutrition 1. Il repose sur : • • • • • la recherche de situations à risque de dénutrition l’estimation de l’appétit et/ou des apports alimentaires la mesure du poids l’évaluation de la perte de poids par rapport au poids antérieur et le calcul de l’indice de masse corporelle 2. Ce dépistage peut être formalisé par Mini Nutritional Assessment (MNA) Situations favorisant la dénutrition Situations favorisant la dénutrition Conséquences des régimes chez les personnes âgées • • • • • • • • Dénutrition protéino-énergétique Sarcopénie Ostéoporose fracturaire Carences en micronutriments Désinvestissement ou isolement social Qualité de vie diminuée Fragilisation Morbi-mortalité accrue Pichard et al. Traité de nutrition de la personne âgée Ce qu’il reste des régimes chez les personnes âgées • Régimes infondés et/ou « historiques » sans bénéfice pour le patient w w w w w w w w Sans sel strict en cas d’HTA ou d’insuffisance cardiaque Pauvre en féculents et sans sucres rapides en cas de diabète de type 2 Pauvre en graisses en cas d’hypercholestérolémie Hypoprotidique sévère en cas d’insuffisance rénale chronique ou de goutte Hypoprotidique en cas de maladie de Parkinson Pauvre en fibres après chirurgie digestive ou si «colopathie fonctionnelle» Pauvre en produits laitiers pour «intolérance au lactose» Éviction de certains aliments pour « pseudo-allergies », croyances, traditions… • Régimes fondés mais devant être encadrés et régulièrement réévalués w Modérément hypocalorique en cas d’obésité compliquée (notamment de diabète) w Modérément hyposodé en cas d’HTA résistante ou d’insuffisance cardiaque sévère w Modérément hypoprotidique en cas d’insuffisance rénale chronique Pichard et al. Traité de nutrition de la personne âgée Effet des régimes sur la prévalence de la dénutrition* en médecine générale de ville * MNA SF Zéanandin, Hébuterne et al. Clin Nutr 2011 Dépistage de la dénutrition Particulièrement recommandé : peser les personnes âgées +++ 1. En ville • à chaque consultation médicale 2. En institution • à l’entrée puis au moins 1x/mois 3. A l’hôpital: à l’entrée puis au moins • • • 1x/semaine en court séjour tous les 15 jours en soins de suite et réadaptation 1x/mois en soins de longue durée 4. Noter le poids dans le dossier et établir une courbe de poids Diagnostic de la dénutrition Un ou plusieurs des critères suivants : 1. Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois 2. IMC ≤ 21 3. Albuminémie < 35 g/l 4. MNA-global < 17 Dénutrition sévère : un ou plusieurs des critères suivants : 1. Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois 2. IMC < 18 3. Albuminémie < 30 g/L Stratégie de prise en charge nutritionnelle 1. Corriger les facteurs de risque identifiés • • • • Aide technique ou humaine pour l’alimentation Soins bucco dentaires Réévaluation de la pertinence des médicaments ou régimes Prise en charge des pathologies sous-jacentes… 2. Définir un objectif nutritionnel • • 30 à 40 kcal/kg/jour 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/jour Stratégie de prise en charge nutritionnelle Choisir un mode de prise en charge nutritionnelle 1. Orale 2. Entérale 3. Parentérale Prise en charge nutritionnelle orale 1. Conseils nutritionnels • • • • • • • Rappeler les repères du PNNS ⇑ fréquence des repas Eviter jeûne > 12 heures Privilégier aliments riches en énergie et protéines Adapter alimentation aux goûts, adapter texture Aide technique et/ou humaine Proposer repas dans environnement agréable 2. Enrichissement de l’alimentation • Poudre de lait, lait concentré sucré, fromage râpé, crème fraîche… poudre de protéines industrielles… Prise en charge nutritionnelle orale Compléments nutritionnels oraux 1. Favoriser les produits • hyperénergétiques (≥ 1,5 kcal/ ml ou g) et/ou • hyperprotidiques (≥ 7g/100 mL ou g ou ≥ 20 % des AET) 2. Au moins 400 kcal et/ou 30 g prot supplémentaires 3. En plus et non à la place des repas +++ ou collation 4. Prescription initiale pour un durée d’un mois maximum 5. Réévaluation +++ Effets des CNO chez les sujets ambulatoires sur le risque d’hospitalisation ou de réhospitalisation : une métaanalyse Nom de l’étude Statistiques pour chaque étude Odds ratio et IC à 95% En faveur des CNO En faveur des contrôles Straton, Elia, Hébuterne et al. en préparation Effets des CNO sur les taux d’hospitalisation/ré-hospitalisation Pourcentage des malades (%) 35 30 P<0,01 25 20 15 10 5 0 CNO Contrôles Prise en charge nutritionnelle entérale 1. Indications • En cas d’échec de la PEC orale • En première intention • • Troubles sévères de la déglutition Dénutrition sévère avec apports alimentaires ⇓⇓⇓ 2. Modalités 1. Débutée au cours d’une hospitalisation et éventuellement poursuivie à domicile • Prescription initiale 14 jours par service hospitalier • Première prescription de suivi pour 3 mois par service hospitalier • Prescriptions de suivi ultérieures par Médecin Traitant • Réévaluation annuelle par service hospitalier Prise en charge nutritionnelle parentérale Réservée aux 3 situations suivantes 1. Malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles 2. Occlusions intestinales aiguës ou chroniques 3. Échec d’une nutrition entérale bien conduite Stratégie de prise en charge nutritionnelle Apports alimentaires spontanés Statut nutritionnel Normal Dénutrition Dénutrition sévère Normaux surveillance Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 15 j ⇓ > ½ apports habituels Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 15 j Si échec CNO Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec NE ⇓ ⇓⇓ < ½ apports habituels Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec CNO Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec NE Conseils diététiques Alimentation enrichie et NE d’emblée Réévaluation à 1 sem Evolution après fracture du col du fémur en fonction de l’état nutritionnel Bastow et al. Lancet 1983 Influence des CNO sur l’évolution des malades après fracture du col du fémur Delmi et al. Lancet 1990 Médicaments adjuvants 1. Alpha-cetoglutarate d’ornithine • • • Doit être accompagnée d’un apport protéinoénergétique suffisant Utilisation isolée n’est pas recommandée Si cette molécule est prescrite, il n’est pas utile de la prescrire au-delà de 6 semaines 2. Acetate de megestrol • Non recommandé 3. Hormone de croissance • Non recommandée Micronutriments 1. Calcium et vitamine D 2. Autres • Non recommandé : supplémenter systématiquement les personnes âgées en micronutriments au-delà des apports nutritionnels conseillés, en dehors de la correction de carences Supplémentation en calcium et vitamine D et fracture : prévention primaire Supplémentation en calcium et vitamine D et fracture : prévention secondaire Limites de la prise en charge nutritionnelle en fin de vie 1. Objectif nutritionnel : plaisir et confort 2. Recommandé : soins de bouche, soulagement des symptômes qui altèrent le plaisir de manger 3. Non recommandé : renutrition par voie entérale et parentérale 4. Expliquer la décision à l’entourage et à l’équipe soignante Maladie d’Alzheimer 1. Recommandé • • proposer une PEC nutritionnelle orale à toutes les personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer qui présentent une perte de poids adapter cette prise en charge nutritionnelle aux éventuels troubles du comportement alimentaire, troubles praxiques, ou troubles de la déglutition 2. En cas de maladie d’Alzheimer légère ou modérée, en cas de perte de poids brutale, il est recommandé de proposer une PEC nutritionnelle orale. Si échec, la nutrition entérale peut être proposée 3. Non recommandé : proposer une nutrition entérale en cas de maladie d’Alzheimer sévère Convalescence Recommandé : • Evaluer la perte pondérale après un épisode médical ou chirurgical aigu • Débuter une prise en charge nutritionnelle en cas de perte de poids • En cas de fracture du col du fémur, prescrire de façon transitoire, des compléments nutritionnels oraux Eléments de coordination 1. Les médecins sont responsables du dépistage et de la prise en charge de la dénutrition. Ceci doit être fait en collaboration avec les soignants et l’entourage 2. A domicile 1. 2. 3. 4. 5. Aides • Aides-ménagères, auxilliaires de vie, portage des repas… Structures • Réseaux de soin, réseaux gérontologiques • Centres communaux d’action sociale • Centres locaux d’information et de liaison • Service sociaux Aides financières : APA, aide sociale, caisses de retraites… Il est recommandé que les soignants bénéficient d’une formation simple sur la dénutrition En cas de NEAD, les prestataires ont une mission de formation et de surveillance Eléments de coordination 1. En institution • Recommandé : la direction de l’établissement et les soignants, encadrés par le médecin coordinateur, portent une attention toute particulière au dépistage de la dénutrition • • • Evaluation gérontologique à l’entrée Mesure mensuelle du poids La PEC nutritionnelle est multidisciplinaire, supervisée par le médecin coordonateur 2. A l’hôpital • • Les Comités de Liaison Alimentation et Nutrition Recommandée : création d’Unités Transversales de Nutrition Conclusions 1. Ces recommandations représentent une aide au dépistage et à la prise en charge de la dénutrition chez les personnes âgées 2. Elles sont basées majoritairement sur un consensus d’experts 3. Perspectives : développement d’outils pour l’évaluation des pratiques professionnelles Bouger plus… …manger mieux Des protéines deux fois par jour 30 min/j Des produits laitiers trois fois par jour Cinq portions de fruits et légumes par jour
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