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Ann Nestlé [Fr] 2009;67:55–64
DOI: 10.1159/000278752
Évaluation clinique de la dénutrition en
pédiatrie
Corina Hartman Raanan Shamir
Institut de Gastro-entérologie, Nutrition et Maladies hépatiques, Centre médical d’enfants Schneider,
Faculté Sackler de Médecine, Université de Tel-Aviv, Tel-Aviv, Israël
Mots-clés
Dénutrition ⴢ Risque nutritionnel ⴢ Mesures
anthropométriques ⴢ Consommation alimentaire ⴢ
Composition corporelle ⴢ Paramètres biologiques
Résumé
La recherche et l’évaluation du risque nutritionnel devraient
faire partie intégrante de l’évaluation clinique. Les objectifs
d’une telle évaluation sont de déterminer le risque ou la présence d’une dénutrition et de proposer des directives pour
un traitement à court et long terme. Le statut nutritionnel est
évalué par une approche simple et principalement clinique
basée sur les antécédents médicaux, l’examen clinique, les
mesures anthropométriques, la consommation alimentaire,
la composition corporelle et des paramètres biologiques.
L’évaluation du statut nutritionnel devrait débuter par une
étude des antécédents médicaux et un examen clinique
associés à une évaluation de la consommation alimentaire.
Des ingesta inadaptés, une diminution de l’absorption, des
pertes excessives, une mauvaise utilisation des nutriments
ou une augmentation des besoins sont autant de facteurs
permettant de supposer qu’un enfant présente un risque nutritionnel. La croissance est le meilleur indicateur du statut
nutritionnel. L’analyse de la croissance (gain pondéral et vitesse de croissance) en utilisant les courbes de croissance
demeure l’outil le plus simple pour évaluer les changements
du statut nutritionnel. Des mesures anthropométriques peuvent aussi être utilisées: indice de masse corporelle, pli cuta-
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né et circonférence brachiale. Plusieurs classifications sont
utilisées pour définir la dénutrition, mais aucune n’a été correctement validée chez les enfants. De nos jours, il est rare
qu’une évaluation nutritionnelle soit systématiquement réalisée chez l’enfant par manque de paramètres simples et validés. De tels outils de dépistage doivent être développés et
validés dans différentes situations en pédiatrie.
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Pour une croissance et un développement optimaux,
les enfants nécessitent un bon statut nutritionnel. Un enfant présentant une dénutrition ou un retard de croissance aura une augmentation de la morbidité et ses défenses contre les maladies peuvent être altérées [1, 2]. Selon la définition utilisée pour décrire la dénutrition, la
prévalence de la dénutrition aiguë chez les enfants hospitalisés dans différents pays est de 6,1 à 40,9% [3]. Chez les
enfants ayant une maladie sous-jacente, plusieurs études
ont rapporté une prévalence de dénutrition chronique
plus importante (44–64%) [3]. Le statut nutritionnel devrait donc être surveillé régulièrement chez l’enfant avec
pour objectifs l’évaluation des risques de dénutrition ou
de surcharge pondérale, permettant une prise en charge
thérapeutique et un suivi optimal [4]. Une prise en charge
nutritionnelle précoce peut améliorer le statut nutritionnel, réduire la morbidité et prévenir une aggravation clinique.
Raanan Shamir, MD
Institute of Gastroenterology, Nutrition, and Liver Disease
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L’évaluation nutritionnelle devrait être précédée par
une enquête alimentaire, dont les objectifs seraient
d’identifier les enfants présentant un risque d’apports
alimentaires inadaptés, de fournir des conseils anticipés
et de définir les enfants pour lesquels une évaluation nutritionnelle plus complète devrait être réalisée. Indépendamment du contexte ou des objectifs, le statut nutritionnel est évalué par une approche simple et principalement
clinique basée sur les antécédents médicaux, l’examen
clinique, les mesures anthropométriques, la consommation alimentaire, la composition corporelle et des paramètres biologiques. Il est important d’avoir à l’esprit que
la plupart des techniques ont été développées et validées
avec des populations en bonne santé; quelques modifications sont donc souvent requises pour les enfants handicapés ou présentant des maladies chroniques.
Antécédents médicaux et examens cliniques
L’histoire médicale du patient est le point de départ
de n’importe quelle évaluation nutritionnelle. Une sousalimentation peut être la conséquence d’apports alimentaires inadaptés (anomalies de succion, mastication ou
déglutition, préparation alimentaire incorrecte, anorexie), d’une augmentation des pertes (vomissements, diarrhées), d’une augmentation des besoins métaboliques
(infection, inflammation, troubles cardiaques, brûlures)
ou d’altération dans le métabolisme nutritionnel (médicaments, altérations hormonales). Des facteurs socioéconomiques et psychologiques peuvent également affecter la consommation alimentaire des enfants. Un manque
d’argent pour acheter la nourriture, un manque de moyen
pour stocker ou préparer les repas, des croyances (jeûne,
régime végétarien), l’abus ou la négligence des enfants
peuvent être autant de causes expliquant un apport alimentaire insuffisant et devraient être recherchées lorsqu’un enfant est identifié comme étant à risque. Si un
traitement pharmaceutique est prescrit, il doit être examiné afin (1) de rechercher les éventuelles interactions
avec des nutriments, (2) de mettre en évidence l’augmentation des besoins nutritionnels qu’il engendre (en macroet micronutriments) et (3) d’identifier les effets secondaires gastro-intestinaux [5].
L’examen clinique est l’étape suivante dans l’évaluation nutritionnelle. Le principal objectif de cet examen
est d’identifier la présence de signes ou de symptômes
suggérant des carences ou des toxicités alimentaires. Les
symptômes et les signes cliniques de la dénutrition sont
facilement reconnaissables, mais ils sont malheureuse56
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ment présents seulement lorsque la dénutrition est bien
installée. De plus, ces signes ne sont pas spécifiques à un
nutriment et ils peuvent être la résultante de complications infectieuses, allergiques ou traumatiques. L’examen
clinique devrait être réalisé toujours de la même manière
et devrait inclure: (1) l’évaluation de la masse musculaire
et des réserves adipeuses sous-cutanées; (2) l’examen minutieux de la peau, des cheveux, des ongles, de la cavité
buccale, des dents et des os, et (3) la recherche et l’évaluation des signes et symptômes de carences en vitamines et
minéraux (tableau 1).
Mesures anthropométriques
La croissance est le meilleur indicateur du statut nutritionnel. L’analyse de la croissance (gain pondéral et vitesse de croissance) en utilisant les courbes de croissance
demeure l’outil le plus simple pour évaluer les changements du statut nutritionnel chez les enfants [6].
L’évaluation de la croissance et du développement
comprend plusieurs étapes:
• Mesures précises du poids et de la taille
• Calcul de l’indice de masse corporelle (IMC)
• Report des valeurs de la taille, du poids et de l’IMC sur
les diagrammes appropriés
• Détermination de la présence d’une retard pondéral
ou d’une surcharge pondérale ou du risque de développer l’un ou l’autre
• Détermination de l’évolution de la maturité sexuelle
selon les directives de Tanner
Pour la mesure du poids, l’instrument utilisé doit être
fréquemment calibré et d’une précision à 10 g près pour
les enfants en bas âge et à 100 g près pour les enfants plus
grands et les adultes. Cette mesure doit être réalisée sans
les chaussures et en sous-vêtements. Les enfants en bas
âge doivent être pesés sans couche. La taille est mesurée
lorsque l’enfant est couché jusqu’à l’âge de 2–3 ans puis
debout lorsqu’il a plus de 3 ans. L’instrument utilisé pour
mesurer la taille doit avoir une précision de 0,1 cm. Les
évaluations du statut nutritionnel et de la croissance seront d’autant plus précises que les mesures du poids et de
la taille seront réalisées périodiquement. Le gain pondéral et la vitesse de croissance d’un patient sont de précieux
repères pour prévoir l’évolution de sa croissance et interpréter d’éventuels changements causés par la maladie ou
des interventions médicales ou nutritionnelles.
La réalisation de mesures périodiques et l’utilisation
des diagrammes de référence spécifique de certaines pathologies génétiques comme la trisomie 21, les syndromes
Hartman/Shamir
Tableau 1. Signes et symptômes de la dénutrition lors d’un examen clinique
Organe/système affecté
Observations
Déficit à rechercher
Général
Retard pondérale, surcharge pondérale, œdèmes
Petite taille
Apathie, irritabilité
Dénutrition protéino-énergétique
Excès calorique
Graisse sous-cutanée
Diminuée/augmentée/œdèmes
Déficit calorique/excès
Dénutrition protéique
Masse musculaire
Délabrement et douleur
Dénutrition protéino-énergétique
Thiamine
Squelette
Craniotabès, bosses pariétales et frontales,
bourrelets épiphysaires, poitrine de pigeon, chapelet costal
Calcium
Vitamine D
Peau et muqueuses
Pâleur, peau sèche, dermatite
Retard de cicatrisation
Fer, zinc,
Thiamine, acide ascorbique
AGE
Cheveux et ongles
Alopécie, cheveux fins et clairsemés, dépigmentés
Ongles friables, koïlonychie
Zinc, fer
Biotine, vitamines A, K, niacine
AGE
Lèvres et gencives
Chéilite, stomatite, gingivite, saignements
Vitamines B, acide ascorbique
Dents et langue
Caries, aspect anormal de l’émail
Langue lisse, rouge/pâle, douloureuse
Déficit/excès en fluor
Niacine, riboflavine, B12
Yeux
Sècheresse, kératomalacie
Néovascularisation de la cornée
Rétinite pigmentaire
Photophobie
Vitamine A
Riboflavine
Vitamine E
Zinc
Gastro-intestinal
Diarrhée
Hépatomégalie (steatose)
Zinc
Dénutrition protéino-énergétique
Cardiovasculaire
Cardiomyopathie
Arythmie
Sélénium, thiamine
Potassium, calcium, phosphore
Endocrinien
Hypothyroïdisme, goitre
Intolérance glycidique
Hypogonadisme
Iode
Chrome
Dénutrition protéino-énergétique
Neurologique
Neuropathie périphérique motrice
Neuropathie périphérique sensitive
Ataxie
Changement psychomoteur, confusion
Thiamine, pyridoxine
Thiamine, B12
Thiamine
Vitamine E
Dénutrition protéino-énergétique
Autre
Altération du goût
Elargissement de la parotide
Zinc
Dénutrition protéino-énergétique
AGE = Acides gras essentiels.
de Prader-Willi, de Turner ou d’autres maladies génétiques, sont utiles pour différencier une croissance normale dans le cadre d’une situation particulière d’une
croissance anormale due à une sous-alimentation.
Les courbes de croissance présentent des valeurs de
référence du poids, de la taille et/ou de la vitesse de crois-
sance en fonction de l’âge. En 2006, l’OMS a publié de
nouvelles valeurs de référence internationales pour l’évaluation de la croissance physique, du statut nutritionnel
et du développement moteur chez les enfants de la naissance jusqu’à l’âge de 5 ans. Ces courbes de croissance
sont basées sur les données d’une étude multicentrique
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pédiatrie
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sur la référence de croissance (EMRC), un projet à caractère communautaire et multinational faisant participer
plus de 8 000 enfants du Brésil, du Ghana, d’Inde, de Norvège, d’Oman, et des États-Unis. Les enfants de cette
étude ont été recrutés en fonction de leur environnement,
qui devait être favorable à une croissance saine: alimentation et soins de santé appropriés, et d’autres facteurs
assurant une bonne santé [7].
Les valeurs de référence antérieures étaient basées sur
des données obtenues avec un nombre limité d’enfants.
Elles décrivaient seulement comment des enfants, principalement nourris avec des laits maternisés, grandissaient
dans une région spécifique et à des périodes particulières;
elles ne constituaient pas une base de données solide pour
l’élaboration de normes et de valeurs standards internationales. Les nouvelles normes de l’OMS pour la croissance et le développement sont basées sur des enfants allaités. C’est la première fois qu’une telle cohérence existe
entre les outils utilisés pour évaluer la croissance et les
directives nationales et internationales concernant l’alimentation infantile, l’allaitement étant défini comme un
apport nutritionnel optimal durant la petite enfance.
Pour construire des courbes de croissance pour les enfants d’âge scolaire et les adolescents concordant avec la
norme OMS de croissance de l’enfant en âge préscolaire,
les données de référence NCHS (National Center for
Health Statistics)/OMS pour la croissance (1–24 ans) de
1977 ont été regroupées avec celles de l’échantillon transversal d’enfants de moins de 5 ans (18–71 mois). La fusion
des données à permis d’obtenir une transition plus douce
pour l’âge de 5 ans au niveau des courbes de taille, de
poids et d’IMC en fonction de l’âge. Les nouvelles courbes
coïncident étroitement à 5 ans avec la norme OMS de
croissance de l’enfant et à 19 ans avec les points de coupure recommandés chez l’adulte pour l’excès pondéral et
l’obésité. Ces courbes publiées en 2007 comblent les lacunes en matière de courbes de croissance et fournissent
une référence appropriée pour la tranche d’âge 5–19 ans
[8]. Toutes ces valeurs de référence de la croissance sont
présentées sur le site de l’OMS: http://www.who.int/
growthref/en/.
Le statut nutritionnel est défini à l’aide d’indices anthropométriques. Cependant, il n’existe pas de consensus
sur le critère le plus pertinent pour diagnostiquer une dénutrition. Plusieurs classifications et valeurs seuils sont
utilisées dans le monde pour définir la dénutrition [9, 10].
La classification proposée dans les années 1950 initialement par Gomez et al. [11] est basée sur les déviations de
la courbe du poids en fonction de l’âge par rapport à la
courbe standard idéale, et classe la dénutrition comme
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mineure, modérée ou sévère. Cependant, le poids en
fonction de l’âge ne permet pas de déceler les effets des
différences de taille. La classification de Waterlow [12] est
basée sur le pourcentage du poids corporel idéal où le
poids réel est divisé par le poids correspondant au 50ème
percentile de la taille observée. La dénutrition aiguë est
considérée mineure, modérée ou sévère quand le poids
observé représente respectivement 80–90, 70–80 et moins
de 70% du poids idéal. De plus, le pourcentage de la taille
par rapport à l’âge est basé sur la taille réelle divisée par
la taille au 50ème percentile de l’âge. L’enfant n’est pas dénutri si ce rapport est de plus de 95% et présente une dénutrition chronique mineure, modérée ou sévère si ce
rapport est respectivement de 90–95, 85–90 et inférieur à
85%. Une dénutrition aiguë est définie comme un retard
pondéral sans retard de croissance, tandis que la combinaison d’un retard de prise de poids et de la croissance
survient au cours des dénutritions chroniques [12].
En 1999, l’organisation mondiale de la santé définissait la dénutrition par un seuil de –2 déviations standards
(DS). Selon ces critères, un poids en fonction de la taille
compris entre –3 et –2 DS suggère une dénutrition modérée et, en dessous de –3 DS, une dénutrition sévère [13].
Ces DS peuvent être calculées à l’aide du site internet
CDC (Centers for Disease Control and prevention): www.
cdc.gov/epo/epi/epiinfo.htm.
L’IMC, calculé en divisant le poids (en kg) par le carré
de la taille (kg/m2), est un indice anthropométrique de
plus en plus utilisé [14]. Cette mesure reflète la proportionnalité corporelle et est sensible aux apports alimentaires et au statut nutritionnel à long terme. Les nouvelles
courbes de croissance utilisant l’IMC peuvent être utilisées en clinique pour des enfants dès l’âge de 2 ans
lorsqu’une mesure correcte de la taille peut être réalisée.
Utilisé auparavant comme un indice de surpoids, Cole et
al. [15] ont récemment proposé des valeurs seuils pour
utiliser l’IMC comme un indice de retard pondéral. Ainsi, un seuil de retard pondéral de 17 correspond au seuil
de dénutrition aiguë de –2 DS sur la courbe du poids en
fonction de la taille. Les CDC nord américains ont ainsi
défini et validé qu’un IMC par rapport à l’âge au dessus
du 95ème percentile, compris entre le 85ème et le 95ème percentile et inférieur au 5ème percentile indique respectivement un surpoids, un risque de surpoids, et un retard
pondéral [15].
D’autres indices anthropométriques sont utiles pour
l’évaluation du statut nutritionnel, comme le pli cutané
et la circonférence brachiale. Ces indices représentent des
mesures de compartiments corporels, respectivement le
tissu adipeux et le muscle [16, 17]. Cependant, ces paraHartman/Shamir
Tableau 2. Méthodes d’évaluation de la consommation alimentaire
Méthodes
Avantages
Inconvénients
Relevé alimentaire
Technique de premier choix
Ne fait pas appel à la mémoire
Peut se faire sur plusieurs jours
Nécessite une certaine instruction et motivation du patient
L’information est recueillie par le patient lui-même
Nécessite un diététicien expérimenté pour l’interprétation et
est chronophage
L’enquête des
dernières 24 h
Peut être réalisée de visu ou par téléphone
Demande peu de temps
Dépend de la mémoire
L’information est donnée par le patient lui-même
Ne reflète pas les habitudes alimentaires
Questionnaire de
fréquence alimentaire
Facile à faire
Evalue l’alimentation actuelle et passée
Utile comme outil de dépistage
N’informe pas sur la consommation individuelle
Chronophage
Histoire alimentaire
Peut révéler les habitudes alimentaires en
un seul interrogatoire
Adapté à la plupart des individus
Fait appel à la mémoire
Nécessite un enquêteur expérimenté
Chronophage
Recueil des ingesta
Informe précisément sur la consommation
alimentaire de 24 h
Faisable uniquement chez les patients hospitalisés
Nécessite la coopération du patient et de l’équipe hospitalière
mètres sont assujetties aux erreurs de mesures intra- et
inter-examinateurs et les valeurs de référence, basées sur
des populations saines, ne sont pas validées par la communauté scientifique. Pourtant, en pratique clinique, la
mesure du pli cutané est la méthode la plus simple pour
déterminer la masse grasse corporelle. Des compas spécifiques sont utilisés pour réaliser ces mesures de graisse
sous-cutanée, à différents endroit du corps (plis cutanés
tricipital, bicipital, sous-scapulaire, supra-iliaque), le pli
cutané tricipital étant le plus utilisé en pratique clinique.
La circonférence brachiale est mesurée à mi-distance
entre l’acromion et l’olécrane à l’aide d’un mètre ruban
non élastique. Sur le plan nutritionnel, la masse musculaire est la composante essentielle de la masse maigre et
sa composante la plus variable. Les mesures de circonférence brachiale sont peu couteuses et facile à réaliser. Cependant, il est difficile d’établir une corrélation entre les
mesures du bras et la masse musculaire totale, difficilement quantifiable [18]. Des valeurs de référence sont disponibles pour les mesures de plis cutanés et de circonférence brachiale.
Évaluation de la consommation alimentaire
L’histoire alimentaire, le relevé de la consommation et
l’enquête alimentaire continuent à être utilisés pour
l’évaluation de la consommation alimentaire, et peu
d’études ont adapté les questionnaires de fréquence aliÉvaluation clinique de la dénutrition en
pédiatrie
mentaire (QFA) pour les utiliser chez l’enfant [19, 20]. Le
relevé de la consommation, l’enquête alimentaire sur
24 h et les QFA présentent tous des atouts et des faiblesses
(tableau 2) [21].
Le relevé de la consommation est considéré comme la
méthode de choix pour une quantification correcte de la
consommation alimentaire pendant une période donnée
(généralement 24 h). Le nombre de jours nécessaires pour
une évaluation convenable de la consommation alimentaire à partir de ces relevés est de 3 à 7 jours, incluant au
moins un jour du week-end. Un des principaux inconvénients de cette méthode est que les habitudes alimentaires
sont affectées par le relevé de la consommation. En
revanche, l’enquête alimentaire sur 24 h représente un
instantané de ce que l’individu a mangé. C’est généralement un questionnaire court de visu ou par téléphone qui
ne nécessite pas que la personne interrogée soit aussi
instruite ou motivée que ne doit l’être la personne à qui
on demande de relever sa consommation. Cependant, il
est bien connu qu’un régime alimentaire varie de jour en
jour; un questionnaire sur 24 h ne pourra donc pas refléter correctement les habitudes alimentaires de la personne interrogée. Une troisième méthode, le QFA, est une
estimation des habitudes individuelles de consommation
sur plus de 24 h, généralement 1 mois à 1 an. Le recueil
des données peut être réalisé par le patient lui-même (sur
papier, ordinateur ou internet) et être directement interprété par un logiciel adapté, réduisant ainsi le temps et les
coûts administratifs et analytiques. Le QFA ne relève pas
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Tableau 3. Equations de Schofield pour le calcul de la dépense énergétique de base (DEB) chez l’enfant
Age
0–3
3–10
10–18
>18
Equations
Garçons
Filles
DEB = 0.167!Pds + 151.74!T – 617.6
DEB = 19.59!Pds + 13.03!T + 414.9
DEB = 16.25!Pds + 13.72!T 8 515.5
DEB = 15.057!Pds + 1.004!T + 705.8
DEB = 16.252!Pds + 10.232!T – 413.5
DEB = 16.969!Pds + 1.618!T + 371.2
DEB = 8.365!Pds + 4.65!T + 200
DEB = 13.623!Pds + 23.8!T + 98.2
Adapté de Schofield [24]. Pds = Poids (kg); T = Taille (cm).
uniquement en détail le régime d’un individu, à moins
qu’il ait été conçu pour cela. Ses principaux atouts sont de
classer le régime des individus (et non la consommation
individuelle) et d’établir des modèles de consommation à
long terme. Les habitudes alimentaires sur le long terme
étant plus influentes sur la prévention et l’évolution des
maladies, le QFA est l’outil préféré des centres de recherche. De plus, des outils d’évaluation alimentaire, limités à des aliments ou des populations spécifiques, sont
disponibles mais peu utilisés en pratique clinique. Enfin,
le recueil des ingesta peut être utilisé s’il est pratiqué sur
24 h. L’apport calorique est correctement calculé en pesant la nourriture servie et en la comparant à ce qui n’a
pas été consommé [22].
Besoins énergétiques et calorimétrie indirecte
La dépense énergétique totale (DET) ou les besoins
énergétiques des patients pédiatriques est la somme des
paramètres suivants: DET = DEB + DETR + DEA (activité physique) + DEC (croissance) + DEP (pertes), où DEB
= la dépense énergétique de base (la quantité d’énergie
dépensée par l’organisme au repos et à jeun), DETR = la
DE de production de chaleur lors de la digestion d’aliments (c’est la DEB en réponse à des stimuli, tels que, principalement, l’alimentation mais également l’exposition au
froid ou en réponse à un stress), DEA = énergie nécessaire
à la pratique d’une activité physique, DEC = énergie nécessaire à la croissance, et DEP = pertes d’énergie dans les
urines ou les selles, dues à une malabsorption ou à un
trouble du métabolisme. La DEB est la composante principale de la DET [23]. Elle peut être mesurée (calorimétrie
indirecte) ou estimée à partir de différentes formules. Plusieurs équations ont été utilisées pour calculer la DEB
à partir de données anthropométriques disponibles, de
l’âge et du sexe. La plus ancienne et la plus connue de ces
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formules est celle de Harris et Benedict pour les adultes.
Chez l’enfant, les équations de Schofield sont les mieux
corrélées à la DEB mesurée (tableau 3) [24, 25].
La calorimétrie indirecte détermine les dépenses énergétiques en mesurant les échanges des gaz respiratoires
(consommation d’oxygène et production de dioxyde de
carbone) [26]. Cette mesure permet de mieux définir les
besoins énergétiques d’un patient et limite les risques de
sous- ou suralimentation. L’utilité d’une telle mesure a été
évaluée par de nombreux investigateurs chez l’adulte et
chez l’enfant; ces études ont généralement confirmé que
les équations prédictives ont une validité limitée chez les
patients hospitalisés ou malades (principalement les patients invalides neurologiques, ceux présentant une maladie de Crohn, les patients sous assistance respiratoire ou
les enfants ayant subi une transplantation de moelle osseuse) [27–30].
La technique la plus précise pour mesurer les dépenses
énergétiques chez l’homme est la méthode de l’eau doublement marquée. Elle est basée sur la vitesse de disparition de deux isotopes de l’eau (2H2O et H218O) des fluides
corporels, correspondant à la production de dioxyde de
carbone. Cette technique n’est pas considérée comme une
technique clinique de base mais elle présente les avantages
suivants: elle est non invasive, sans danger, elle nécessite
seulement une série de prélèvements d’urine et est informative sur une période de une à deux semaines. Cette
technique a été largement utilisée dans les études pédiatriques. L’inconvénient de cette méthode est que l’isotope
H218O est très cher, pas toujours disponible et son analyse
n’est pas à portée de tous. La méthode de l’eau doublement
marquée a été validée et comparée aux techniques traditionnellement utilisées chez l’adulte, les bébés prématurés
et les enfants post-chirurgicaux, et elle a été utilisée pour
l’évaluation des besoins nutritionnels d’enfants dénutris
pour une croissance de ratrappage [31, 32].
Hartman/Shamir
Composition corporelle
La mesure de la composition corporelle est un outil
important pour l’évaluation du statut nutritionnel d’un
patient dès son admission à l’hôpital et pour le suivi de
l’efficacité d’une prise en charge nutritionnelle [33]. Les
méthodes de mesure de la composition corporelle sont
basées sur des caractéristiques biochimiques et physiologiques. Certaines de ces méthodes mesurent directement
un composant spécifique, d’autres sont dérivés d’autres
mesures fondées sur des hypothèses physiologiques.
La composition corporelle peut être conceptualisée de
différentes manières: des modèles relativement simples
comprenant seulement 2 compartiments (masse grasse et
masse non grasse ou masse maigre) à des modèles complexes multi-compartimentaux qui divisent l’organisme
en 4 à 6 compartiments [34]. Dans un modèle à 3 compartiments, la masse maigre est divisée en composante
aqueuse et composante solide (minéraux et protéines).
Un modèle à 4 compartiments peut être créé en subdivisant la masse cellulaire en composantes aqueuse et protéique. Des modèles complexes basés sur des composantes moléculaires et atomiques peuvent également être
créés [35].
Il existe de nombreuses approches utilisables pour
évaluer la composition corporelle dans la population pédiatrique, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients [36]. Le champ des technologies utilisées et la complexité des différentes techniques sont larges. Ces méthodes peuvent être réparties en methodes cliniquement
utilisables et methodes plus appropriées à des applications de recherche [37].
L’absorptiométrie biphotonique
L’absorptiométrie biphotonique (DEXA, dual energy
X-ray absorptiometry) est largement utilisée en pratique
clinique pour déterminer la densité osseuse. Le balayage
de l’ensemble du corps avec un faisceau de rayon X permet d’estimer la masse grasse, la masse maigre et le contenu minéral osseux [38]. Les données actuellement disponibles n’ont pas mis en évidence d’association entre une
diminution de la masse maigre corporelle (mesurée par
DEXA) et des complications telles que la morbidité ou la
mortalité chez les enfants et les adultes [39].
pelle l’impédance. Le volume étant simplement la résultante du produit de la longueur par la surface, l’impédance est directement liée au volume hydrique corporel
[40]. Ces mesures sont utiles pour l’évaluation de la composition corporelle, le volume de l’eau totale corporelle
pouvant être utilisé pour estimer la masse maigre en appliquant un facteur d’hydratation défini selon l’âge du
patient. Malgré de nombreux travaux avec des techniques
d’impédancemétrie mono- et multifréquences, les investigateurs n’ont pas réussi à développer des équations prédictives validées au niveau individuel, et ceci limite l’utilisation de cette technique en pratique clinique [41].
Densitométrie
Bien que ce ne soit pas sa fonction première, la densitométrie peut également permettre une évaluation de la
composition corporelle. La densité est déterminée à partir d’une simple mesure du poids et de la mesure du volume corporel. Ce dernier peut être apprécié soit par son
immersion totale dans l’eau soit par pléthysmographie
par déplacement d’air. La mesure d’un volume par immersion utilise le principe d’Archimède selon lequel un
corps immergé dans un liquide subit une perte de poids
équivalente au poids de l’eau qu’il déplace. La densité de
l’eau peut alors être utilisée pour déterminer le volume du
corps immergé. La pesé par immersion a longtemps été la
technique de choix de la densitométrie [35]. Plus récemment, la pléthysmographie par déplacement d’air a montré des résultats comparables. Le volume corporel étant
mesuré, la densité est obtenue en divisant la masse par le
volume. Cette densité corporelle estimée est ensuite utilisée dans des modèles à 2, 3 ou 4 compartiments pour
déterminer la composition corporelle [35]. D’autres techniques sont utilisées dans la recherche pour l’évaluation
de la composition corporelle: le pool potassique pour la
détermination de la masse cellulaire corporelle, l’analyse
de l’activation neutronique qui est une méthode non invasive pour l’analyse du contenu corporel en macro-éléments (calcium, azote, sodium, oxygène, hydrogène et
carbone), et la technique par dilution isotopique pour la
mesure du compartiment hydrique corporel.
Évaluation biochimique du statut nutritionnel
Impédancemétrie bioélectrique
L’impédancemétrie bioélectrique est utilisée pour estimer les volumes des compartiments hydriques corporels. Le courant électrique est conduit par l’eau du corps
mais pas par les autres composants. Cette résistance s’ap-
Indices biochimiques du statut nutritionnel
Les analyses biologiques sont utiles pour l’évaluation
du statut nutritionnel et le suivi d’une intervention nutritionnelle. Plusieurs paramètres biochimiques sont utilisés (protéines sériques, nombre de lymphocytes totaux,
Évaluation clinique de la dénutrition en
pédiatrie
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Tableau 4. Protéines sériques utilisées pour l’évaluation nutri-
tionnelle
Demi-vie
plasmatique
Limites
Albumine
15–20 jours
Dénutrition protéino-énergétique
Insuffisance hépatique
Gastroentéropathie exsudative
Etat infectieux prolongé
Préalbumine
8 jours
Pathologie hépatique et rénale
Trouble du métabolisme du fer
Inflammation
Transferrine
8 jours
Glomérulopathie
Gastroentéropathie exsudative
Insuffisance hépatique
Dénutrition protéino-énergétique
Maladie inflammatoire
Déficit en fer
Préalbumine
liée à la
thyroxine
2–3 jours
Dénutrition protéino-énergétique
Pathologie hépatique
Hyperthyroïdisme
Maladie inflammatoire
Protéine
liée au
rétinol
12 h
Déficit en vitamine A
Pathologie hépatique
Déficit en zinc
Maladie inflammatoire
vitamines et minéraux) (tableau 4) [42, 43]. L’albumine
est une des protéines les plus étudiées. L’albumine sérique
est la résultante de sa synthèse hépatique, de sa dégradation et de ses pertes par l’organisme. Elle est également
influencée par la distribution de l’albumine dans les compartiments intra- et extravasculaires et par les mouvements d’eau. Pratiquement un tiers des stocks d’albumine
se trouve dans le compartiment intra vasculaire et les
deux tiers restants dans le compartiment extravasculaire.
Lorsque l’albumine est libérée dans le plasma, sa demi-vie
est d’environ 3 semaines [44]. L’albumine sérique est un
bon indicateur prédictif de l’évolution clinique et reflète
la sévérité des maladies, mais c’est un mauvais marqueur
du statut nutritionnel dans les situations inflammatoires
[45]. Elle peut être utilisée dans le cadre d’un suivi à long
terme. En revanche, pour l’évaluation du statut nutritionnel à court terme, la pré-albumine ou la transferrine
sont de meilleurs marqueurs. Cependant, ces paramètres
sont également influencés par des facteurs non nutritionnels tels qu’une insuffissance hépatique ou rénale, des
troubles hormonaux, un syndrome inflammatoire ou
infectieux (tableau 4) [46]. Par ailleurs, une faible chole62
Ann Nestlé [Fr] 2009;67:55–64
stérolémie a été reconnue comme un outil prédictif de
complications et de mortalité [41]. Cependant, une hypocholestérolémie n’apparaît que lorsque la dénutrition est
installée, limitant sa valeur en tant qu’outil de dépistage.
Les indices biochimiques de la composition corporelle
Le bilan azoté peut être utilisé pour estimer les besoins, évaluer les effets d’une thérapie nutritionnelle et
suivre le statut métabolique. Dans l’organisme, seules les
protéines contiennent de l’azote: la mesure de l’excrétion
azotée est donc un moyen d’évaluer le métabolisme protéique et, indirectement, d’appréhender le statut nutritionnel. En mesurant l’azote uréique urinaire et en lui appliquant un facteur correspondant aux pertes non urinaires, l’estimation de l’excrétion azotée d’un jour peut
être assez juste [47].
L’excrétion urinaire de créatinine et l’index créatininurie/taille ont aussi été utilisés pour évaluer le statut nutritionnel. Cet index correspond à la valeur mesurée de
l’excrétion urinaire de créatinine des 24 heures rapportée
à la valeur attendue de ce paramètre en fonction de la
taille du patient. Il reflète la masse musculaire squelettique de l’organisme. Cependant, tout facteur influençant
l’excrétion de créatinine, tels que l’âge, le fonctionnement
rénal, le stress ou encore le régime alimentaire, doit être
pris en compte pour l’interprétation de l’index créatininurie/taille [48].
Les tests fonctionnels
Tous les paramètres suivants ont déjà été utilisés pour
une évaluation nutritionnelle: la force de préhension évaluée à l’aide d’un dynamomètre, la stimulation musculaire directe, le débit respiratoire, le volume expiratoire
maximal, et la fonction immunitaire estimée par un test
d’hypersensibilité retardée, le nombre de lymphocytes
totaux et de lymphocytes T [49]. Cependant, bien que
sensibles au statut nutritionnel, ces paramètres ne sont
pas utilisés en routine pour l’évaluation nutritionnelle.
Les outils de l’évaluation nutritionnelle
Pour prévenir la dénutrition, principalement celle qui
survient à l’hôpital, le risque nutritionnel doit être évalué
dès l’admission afin de mettre en place précocement, s’il
y a lieu, une prise en charge nutritionnelle [50]. Une évaluation systématique du statut nutritionnel en pédiatrie
est rarement effectuée par manque d’outils de dépistage
Hartman/Shamir
simples et validés. Deux de ces outils ont été publiés en
2000 pour identifier les enfants présentant un risque de
dénutrition. Sermet-Gaudelus et al. [51] ont décrit un
score de risque nutritionnel pédiatrique simple pouvant
être utilisé en routine chez des patients hospitalisés. Le
risque nutritionnel était évalué prospectivement chez 296
enfants par différents paramètres dans les 48 h suivant
leur admission. L’analyse multivariée indiquait qu’un apport alimentaire inférieur à 50% des besoins, la douleur,
un état pathologique de niveau 2 et 3, définis par des facteurs de stress modéré ou majeur, étaient associés à une
perte pondérale supérieure à 2% (p = 0.0001 pour tous les
facteurs de risque). Le score évaluant simplement le risque
nutritionnel pédiatrique est de 0 à 5 points et est calculé
en additionnant les valeurs affectées aux facteurs de
risques suivants: 1 pour un apport alimentaire inférieur
à 50% des besoins, 1 pour la douleur, 1 pour un état pathologique de niveau 2 et 3 pour un état pathologique de
niveau 3. Un score de 1 à 2 correspond à un risque modéré et un score supérieur ou égal à 3 indique un risque
élevé de dénutrition. Secker and Jeejeebhoy [52] ont développé et validé un score d’évaluation nutritionnelle globale subjective basé sur un examen clinique et des informations d’ordre nutritionnel: évolution de la taille et du
poids de l’enfant, taille des parents, apports alimentaires,
fréquence et durée de symptômes gastro-intestinaux, ca-
pacité fonctionnelle actuelle et éventuels changements récents. L’occurrence de complications liées à l’état nutritionnel était relevée pendant une durée de 30 jours postopératoire. L’évaluation nutritionnelle globale subjective
a permis de correctement classer les enfants en 3 groupes
(bien nourris, modérément dénutris et sévèrement dénutris) avec des moyennes différentes pour plusieurs mesures anthropométriques et biochimiques (p ! 0,05). Les
enfants dénutris présentaient des taux plus élevés de complications infectieuses que les enfants bien nourris et une
durée de séjour postopératoire plus longue.
Conclusions
La prévalence de la dénutrition aiguë ou chronique est
toujours substantielle, particulièrement chez l’enfant malade. Pour diminuer cette prévalence, il est important
d’identifier les enfants à risque précocement afin de leur
proposer le plus tôt possible une prise en charge nutritionnelle adaptée. Peu de travaux de recherche ont été
réalisé sur l’évaluation nutritionnelle en pédiatrie et un
outil de dépistage de la dénutrition, facile à utiliser et validé dans différentes situations en pédiatrie doit être développé.
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