INSPECTION ACADEMIQUE de la COTE D`OR - E

DIRECTION DES SERVICES DEPARTEMENTAUX DE
L'EDUCATION NATIONALE DE LA COTE D’OR
2G, rue Général Delaborde
BP 81 921 - 21019 DIJON CEDEX
Tél : 03 45 62 75 00
Nom de l’école :
FICHE INDIVIDUELLE DE SIGNALEMENT D’INCIDENT
OU D’INFRACTION EN MILIEU SCOLAIRE
Date :
Heure :
Auteur du signalement :
NOM :
Lieu :
Qualité :
PERSONNES CONCERNEES PAR L’EVENEMENT
Victime(s) : NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Qualité :
Si la victime est un élève, indiquer sa classe :
Auteur(s) présumé(s) :
NOM :
Date de naissance :
Adresse :
Prénom :
Est membre de l'école ?
Si oui, qualité :
Classe :
NOM :
Date de naissance :
Adresse :
Prénom :
Est membre de l'école ?
Si oui, qualité :
Classe :
Témoin(s) éventuel(s) :
NOM :
Date de naissance :
Qualité :
Prénom :
NOM :
Date de naissance :
Qualité :
Prénom :
I. ATTEINTES AUX BIENS OU AUX PERSONNES
NATURE DES FAITS
1) Vols
Simples
Avec effraction
Racket
DISPOSITIONS PRISES
Suites immédiates données
 2 roues
 Vol à la roulotte
 Autres
 Cambriolage
 Vol avec violence
 Vol avec extorsion de fonds
2) Atteintes aux biens
 Graffitis
 Dégradation de véhicule
 Incendie
 Autres
Personnes contactées
Police
Gendarmerie
Parquet
Pompiers
Médecin
Famille de la victime
Famille de l’auteur
Mairie
Autres (ADAVIP…)
informées
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Suites prévisibles dans l’école :
3) Intrusion dans l’école
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4) Détention d’objet prohibé par la loi
ou interdit dans le règlement intérieur

Réunion de l’équipe éducative :
Autres :
Références : BO hors série n°11 du 15 octobre 1998 – Lutte contre la violence en milieu scolaire et renforcement des
partenariats. BO hors série n° 9 du 4 novembre 1999 – Repères pour la prévention des conduites à risques
…/…
II –CONDUITES A RISQUES
Prise en charge par rapport à la loi
Personnes contactées
informées
 Alcool
 Haschich et assimilé
 Héroïne
 Solvant volatil

Médicament psychotrope
Police
Gendarmerie
Parquet
Famille de la victime
Famille de l’auteur
Mairie
Autres
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Prise en charge médico-sociale
Personnes contactées
informées
Assistante sociale
Infirmière
Médecin
Service extérieur
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Suites prévisibles dans l'école :
Réunion de l’équipe éducative :
Autres :
III –VIOLENCES A L'EGARD DES PERSONNES
1) Violences verbales sur :
 Elèves
 Enseignant ou personnel d’éducation
 Personnel administratif ou de service
2) Violences physiques sur :
 Elèves
 Enseignant ou personnel d’éducation
 Personnel administratif ou de service
3) Violences sexuelles sur :
 Elèves
 Enseignant ou personnel d’éducation
 Personnel administratif ou de service
Suites immédiates données
Personnes contactées
informées
Police
Gendarmerie
Parquet
Médecin
Famille de la victime
Famille de l’auteur
Mairie
Autres (ADAVIP…)
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Suites prévisibles dans l'école :
Réunion de l’équipe éducative :
Autres :
Pour cette affaire :
 avez-vous fait une procédure de signalement de l’enfant en danger :
Oui
 Si oui, indiquer le destinataire de la procédure : Procureur  Conseil départemental
Non 
 la victime a-t-elle reçu des soins médicaux ? oui

non 
 une plainte a-t-elle été déposée ?
oui 
non 
Description générale des faits et observations

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Cette fiche doit être établie dès que de tels faits sont constatés et être transmise IMMÉDIATEMENT par MAIL
à la direction des services départementaux de l'éducation nationale– ELAE – [email protected] et copie à : [email protected]
PAR TÉLÉCOPIE : - À l'inspecteur de l'Education nationale de la circonscription pour les écoles
Et, si les faits le nécessitent : - Au commissariat central de Dijon – Fax : 03.80.30.48.90. pour les établissements scolaires situés à Dijon, Chenôve,
Fontaine les Dijon, Longvic, Talant.
- Au commissariat de Beaune – Fax : 03.80.24.95.52. pour les établissements scolaires situés à Beaune.
- A la brigade de gendarmerie territorialement compétente pour les autres établissements.
(Janvier 2016)