DIJON GYM INSCRIPTION 2016
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DIJON GYM INSCRIPTION 2016
DIJONGYM Palaisdessports 17rueLéonMauris 21000Dijon INSCRIPTION2016-2017 • • Réinscription☐ Nouvelleinscription☐ è Auseind’unemêmefamille,ladeuxièmeinscriptiondonnedroitàuneréductionde10% surlalicencelamoinschère. Lemercredi 206€ Lesamedi 169€ ECOLEDEGYM Jours&heuresd’entrainements: Licencié: Nom:……………………………………...Prénom:……………………………………Age:…….......... Datedenaissance://Sexe:M F Adresse:…………………………………………………………………CP:……………………… Ville:……………………………………….. Tel :......................................... Etablissementscolaire:……………………………………………………..Classe:………… Adressemail:……………………………………………………………………………………………………….. (écriretrèslisiblement) Mère: Nom:………………………………………………….. Prénom:……………………………………………... Tel:…………………………………………………….. Profession:…………………………………………. Père: Nom:………………………………………………….. Prénom:……………………………………………... Tel:…………………………………………………….. Profession:…………………………………………. Jesoussigné,…………………………………………………autoriseleclubàprendretoutes dispositionsd’urgencenécessairesencasd’accident. Autorisationpourladiffusiondephotographies/vidéosOUI☐NON☐ Règlementintérieur«LUETAPPROUVÉ»,………………………………………………... FaitàDijonle,//SignatureduLicenciéoudesparents: Réservéauclub Certificatmédical 1enveloppetimbréetarifprioritaire Couponassurance(fourniparleclub) 1photo Préinscription:……………………………. Septembre2016:………………………… Novembre2016:…………………………. Janvier2017:……………………………….