Annexe accidents scolaires 2016-2017
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Annexe accidents scolaires 2016-2017
SÉCURITÉ SOCIALE DÉCLARATION D’ACCIDENT DU TRAVAIL I (Art,dee L41t.t a L14t 4 tt A4vt’, R L’L R 444.3 et R4415f toecmtdu tT-t2’851 LEDIPLQYEI,R ENV3IE ACAChASE DE RÉ5IDE’iCE HOETUOLLE DE LA LE ES J JREMIERS VOlETS DE LALIASSE PAR LEflRE RSCORIMANDÈEAVDCUCCUSE DE RECEPTIONAU ‘L_5 TARD 45 HOURE500R050LO.RvR 5 CC’LNAISSUNCE DE LACCIDElTETCONSERVE LEI’ VOlETAU DOS 000UEtDETRQUVELANOTICE, - kb 15 64,4 U 3682 ATTENTION L’accident a-t-il entrainé un arrèt de Itavail 7 L oui L NON si oui, rempissez IMMÉDIATElIENT attestation de salaire S6202 par tiuplication avec le présent formulaire. • si flan, remplissez uniquement celte declaratjov. - EMPLOYEUR Nom, Prénom ou raison sociale Adresse CT N N’ de Téléphone I I ÉTABLISSEMENT D’ATTACHE PERMANENT DE LA ViCTIME I I (le chantieE n’est jamais considéré comme établissement d’attache permanent) Adresse Groupes d’actIvités N’ de Téléphone N’ SIRET de l’établissement Numéro de risque Sécurité Sociale figurant sur la notification du taux applicable à l’activité dans laquelle est comptabilisé te salaire de la victime, RÉSERVÉ CPAM VICTIME N’ d’immatriculation À défaut I I I I 54 C Nationalité Autre Profession L] Qualification professionnelle Ancïenneté dans le poste L’accident a-t-il fait d’autres victimes? I I,,] C,E,E, —________________________________ d’embauche Date I CPAM I Française lieu, du ne,, u’épuo, ADRESSE Date Li L_J NOM, Prénom lsA j, I Date de naissance sexe ,,,,, L] OUI L_J L] NON ACCIDENT Heure I I Horaire de travail de la victime le Jour de l’accident de I I à I I et de I I I I Lieu de l’accident (1) L] Circonstances détaillées de l’accident fi) lè,dlqeea, le sa. énhdeet b’.pparetl, t. n,a.hln. se t. noyen de tosemeéoe seHnél Siège des lésions (I) Nature des lésions (1) Victime transportée à constaté Accident le Conséquences: Heure ,,,,, connu J inscrit au regist. d’infirmerie le I par l’employeur ,,, SANS ARRÊT DE TRAVAIL I par ses préposés décrit par la victime sous le N’ AVEC ARRÊT DE TRAVAIL (1) L__J DÈCÈS TÉMOINS Nom, prénom et adressa L] Out L__J NON Un rapport de police a-t-il été établi? par qui? TIERS L’accident a-t-il été causé par un tiers Si OUI, nom et adresse du tiers OUI NON — Sté d’assurance du tiers Nom, prdnom du signataire Qualité Fait à Signature le (1) Se reporter à la notice d’utilisation UCANSS “Édition 06/96’ 5 6200f