INSPECTION ACADEMIQUE de la COTE D`OR - E

DIRECTION DES SERVICES DEPARTEMENTAUX DE
L'EDUCATION NATIONALE DE LA COTE-D’OR
2G, rue Général Delaborde
BP81921 – 21019 DIJON CEDEX - Tél : 03 45 62 75 00
Nom de l’établissement :
FICHE INDIVIDUELLE DE SIGNALEMENT D’INCIDENT
OU D’INFRACTION EN MILIEU SCOLAIRE
Date :
Heure :
Auteur du signalement :
NOM :
Lieu :
Qualité :
PERSONNES CONCERNEES PAR L’EVENEMENT
Victime(s) : NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Qualité :
Si la victime est un élève, indiquer sa classe :
Auteur(s) présumé(s) :
NOM :
Date de naissance :
Adresse :
Prénom :
Est membre de l'établissement ?
Si oui, qualité :
Classe :
NOM :
Date de naissance :
Adresse :
Prénom :
Est membre de l'établissement ?
Si oui, qualité :
Classe :
Témoin(s) éventuel(s) :
NOM :
Date de naissance :
Qualité :
Prénom :
NOM :
Date de naissance :
Qualité :
Prénom :
I. ATTEINTES AUX BIENS OU AUX PERSONNES
NATURE DES FAITS
1) Vols
Simples
Avec effraction
Racket
DISPOSITIONS PRISES
Suites immédiates données
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




2 roues
Vol à la roulotte
Autres
Cambriolage
Vol avec violence
Vol avec extorsion de fonds
2) Atteintes aux biens




Graffitis
Dégradation de véhicule
Incendie
Autres
Personnes contactées
informées
Police
Gendarmerie
Parquet
Pompiers
Médecin
Famille de la victime
Famille de l’auteur
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







Autres (ADAVIP…)


Suites prévisibles dans l’établissement :
3) Intrusion dans l’établissement scolaire

4) Détention d’objet prohibé par la loi
ou interdit dans le règlement intérieur

Exclusion temporaire (date d’effet) :
Exclusion de l'internat (date d'effet) :
Réunion conseil de discipline :
Autres :
Références : BO hors série n°11 du 15 octobre 1998 – Lutte contre la violence en milieu scolaire et renforcement des
partenariats. BO hors série n° 9 du 4 novembre 1999 – Repères pour la prévention des conduites à risques
…/…
II –CONDUITES A RISQUES
Prise en charge par rapport à la loi
Personnes contactées
informées
 Alcool
 Haschich et assimilé
 Héroïne
 Solvant volatil
Police
Gendarmerie
Parquet
Famille de la victime
Famille de l’auteur
Autres
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

Prise en charge médico-sociale
Personnes contactées
informées
 Médicament psychotrope
Assistante sociale
Infirmière
Médecin
Service extérieur

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
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



Suites prévisibles dans l'établissement :
Exclusion temporaire (date d’effet) :
Exclusion de l'internat (date d'effet) :
Réunion conseil de discipline :
Autres :
III –VIOLENCES A L'EGARD DES PERSONNES
1) Violences verbales sur :
 Elèves
 Enseignant ou personnel d’éducation
 Personnel administratif ou de service
2) Violences physiques sur :
 Elèves
 Enseignant ou personnel d’éducation
 Personnel administratif ou de service
Suites immédiates données
Personnes contactées
informées
Police
Gendarmerie
Parquet
Médecin
Famille de la victime
Famille de l’auteur












Autres (ADAVIP…)


3) Violences sexuelles sur :
 Elèves
 Enseignant ou personnel d’éducation
 Personnel administratif ou de service
Suites prévisibles dans l'établissement :
Exclusion temporaire (date d’effet) :
Exclusion de l'internat (date d'effet) :
Réunion conseil de discipline :
Autres :
Pour cette affaire :
 avez-vous fait une procédure de signalement de l’enfant en danger :
Oui
 Si oui, indiquer le destinataire de la procédure : Procureur  Conseil départemental
Non 
 la victime a-t-elle reçu des soins médicaux ? oui

non 
 une plainte a-t-elle été déposée ?
oui

non 
Description générale des faits et observations

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Cette fiche doit être établie dès que de tels faits sont constatés et être transmise IMMÉDIATEMENT par MAIL à la direction
des services départementaux de l'éducation nationale de la Côte-d'Or – ELAE – [email protected] et copie à
[email protected]
et, si les faits le nécessitent , par télécopie :
– au commissariat central de Dijon – Fax : 03.80.30.48.90. pour les établissements scolaires situés à Dijon, Chenôve, Fontaine
les Dijon, Longvic, Talant.
– au commissariat de Beaune – Fax : 03.80.24.95.52. pour les établissements scolaires situés à Beaune.
– à la brigade de gendarmerie territorialement compétente pour les autres établissements.
(Janvier2016)