bulletin adhesion - Quinquas Citoyens

Bulletin d’adhésion
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Nom, Prénom : …………………………………………………………………………….………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………….
CP – VILLE : ………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ……………………………………… portable :……………………….………………..
Mail : …………………………………………………………………………………………..……….
Profession : …………………………………………………………………………………….………
Situation actuelle : ……………………………………………………………………………………..
J’adhère à l’Association QUINQUAS CITOYENS.
Ce que je peux apporter spécifiquement à QUINQUAS CITOYENS et à ses adhérents :
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Je verse le montant de ma cotisation annuelle :
20 € par chèque à l’ordre de "Association Quinquas Citoyens"
Ou bien un montant différent de _______€.
Je ne peux cotiser.
J’effectue un versement complémentaire de : _____€ à titre de don en tant que membre
bienfaiteur.
J'envoie le chèque et le présent bulletin à :
Les Quinquas Citoyens (association Loi 1901)
15, rue Antoine de Lavoisier
78180 Montigny le Bretonneux
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Engagement des adhérents :
Rappel de l’article 8 des statuts : Toute personne désirant être membre de l’Association s’engage à
participer de façon active et bénévole à l’objet de l’Association, en particulier, de diffuser largement
les informations au grand public dans la mesure de ses moyens, et avoir une attitude d’écoute, de
dialogue, de respect et de tolérance envers les autres membres.
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Date :
Signature de l’adhérent