Eveil musical

CODE ATELIER
EM
Année Scolaire 2016 - 2017
FICHE D’INSCRIPTION
ATELIER EVEIL MUSICAL
Vendredi de 15h30 à 16h30
Photo
L’ENFANT
NOM …………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom………………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : …………………………………………………………… âge : ………………………….
Classe / école à la rentrée 2016 2017 : .........................................................................
Numéro de téléphone en cas d’urgence : ………………………………………………………………..
Autorisations parentales :
Je, soussigné ……………………………………………………. responsable de l’enfant, ai pris connaissance des
conditions d’accueil, du projet de l’association et du règlement intérieur.
Personnes autorisées à prendre en charge mon enfant
NOM
N° de téléphone
Date et signature :
je joins le paiement de : 260€
Je demande l'option pédibus : je joins un chèque de 120€
Acel du Gros Caillou – 11 rue Pierre Villey – 75 007 Paris – 01 44 42 0 4 64
[email protected] – www.aceldugroscaillou.com
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