MAIRIE DE MONTIGNY LES METZ - Service des Affaires Scolaires
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MAIRIE DE MONTIGNY LES METZ - Service des Affaires Scolaires FICHE D’INSCRIPTION ACCUEIL PERISCOLAIRE ET RESTAURATION SCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE 2016/2017 1 - ENFANT Nom : _____________________________ Prénom : _______________________ Date de naissance : _________________________ Fille Ecole : _________________________ Maternelle Garçon Elémentaire Classe_______ 2 – RESPONSABLES DE L’ENFANT Nom et prénom __________________________________________________________ Adresse___________________________________________________________________ Domicile _______________ portable_________________prof._________________ ________________________________ @ ____________________________________ Nom et prénom ___________________________________________________________ Adresse___________________________________________________________________ Domicile ________________portable_______________ prof.___________________ ________________________________ @ ____________________________________ Situation de famille : Marié(e) Vie maritale Séparé(e) Célibataire Divorcé(e) * Garde Alternée Personne à prévenir en cas d’urgence (si différente des parents) _____________________________________ __________________________________ ______________________________________ __________________________________ INSCRIPTION 1ER TRIMESTRE 2016/2017 DU JEUDI 1er SEPTEMBRE AU VENDREDI 16 DECEMBRE 2016 ACTIVITE ACCUEIL MATIN 7H30 A 8H05 ACCUEIL MERCREDI 11H15 A 12H00 INSCRIPTION lundi mardi mercredi vendredi mercredi 1er trimestre : lundi 1ère RESTAURATION SCOLAIRE jeudi mardi jeudi vendredi OU période : du jeudi 01/09 au mardi 18/10/2016 lundi mardi jeudi vendredi 2ème période : du jeudi 3/11 au vendredi 16/12/ 2016 lundi mardi jeudi vendredi Votre enfant fait-il l’objet d’un protocole d’Accueil Individualisé (enfant allergique) oui non Menu « sans porc » 1er trimestre : lundi ACCUEIL PERISCOLAIRE 15H30 A 16H30 (maternelle) 1ère Menu « sans poisson » mardi jeudi vendredi OU période : du jeudi 1/09 au mardi 18/10/ 2016 lundi mardi jeudi vendredi 2ème période : du jeudi 3/11 au vendredi 16/12/2016 Lundi mardi 1er trimestre : lundi ETUDE DIRIGEE 15H30 A 16H30 (élémentaire) jeudi mardi vendredi jeudi vendredi OU 1ère période : du jeudi 01/09 au mardi 18/10/2016 lundi mardi jeudi vendredi 2ème période : du jeudi 3 /11 au vendredi 16/12/2016 Lundi mardi jeudi vendredi INSCRIPTION 2ème TRIMESTRE 2016/2017 DU MARDI 3 JANVIER AU VENDREDI 7 AVRIL 2017 ACTIVITE ACCUEIL MATIN 7H30 A 8H05 ACCUEIL MERCREDI 11H15 A 12H00 INSCRIPTION lundi mardi mercredi vendredi mercredi 2ème trimestre : lundi 3ème RESTAURATION SCOLAIRE jeudi lundi mardi jeudi vendredi OU période : du mardi 3/01 au vendredi 10/02/2017 mardi jeudi vendredi 4ème période : du lundi 27/02 au vendredi 07/04/2017 lundi mardi jeudi vendredi Votre enfant fait-il l’objet d’un protocole d’Accueil Individualisé (enfant allergique) oui non Menu « sans porc » Menu « sans poisson » 2ème trimestre : lundi ACCUEIL PERISCOLAIRE 15H30 A 16H30 (maternelle) 3ème lundi mardi jeudi vendredi OU période : du mardi 3/01 au vendredi 10/02/2017 mardi jeudi vendredi 4ème période : du lundi 27/02 au vendredi 07/04/2017 Lundi mardi jeudi 2ème trimestre : lundi ETUDE DIRIGEE 15H30 A 16H30 (élémentaire) mardi vendredi jeudi vendredi OU 3ème période : du mardi 3/01 au vendredi 10/02/2017 lundi mardi jeudi vendredi 4ème période : du lundi 27/02 au vendredi 07/04/2017 Lundi mardi jeudi vendredi INSCRIPTION 3ème TRIMESTRE 2016/2017 DU LUNDI 24 AVRIL AU VENDREDI 7 JUILLET 2017 ACTIVITE ACCUEIL MATIN 7H30 A 8H05 ACCUEIL MERCREDI 11H15 A 12H00 INSCRIPTION lundi mardi mercredi vendredi mercredi 3ème trimestre : lundi 5ème RESTAURATION SCOLAIRE jeudi lundi mardi jeudi vendredi OU période : du lundi 24/04 au vendredi 2/06/2017 mardi jeudi vendredi 6ème période : du mardi 6/06 au vendredi 07/07/2017 lundi mardi jeudi vendredi Votre enfant fait-il l’objet d’un protocole d’Accueil Individualisé (enfant allergique) oui non Menu « sans porc » Menu « sans poisson » 3ème trimestre : lundi ACCUEIL PERISCOLAIRE 15H30 A 16H30 (maternelle) 5ème lundi mardi jeudi vendredi OU période : du lundi 24/04 au vendredi 2/06/2017 mardi jeudi vendredi 6ème période : du mardi 6/06 au vendredi 07/07/2017 Lundi mardi jeudi 3ème trimestre : lundi ETUDE DIRIGEE 15H30 A 16H30 (Elémentaire) 5ème lundi mardi vendredi jeudi vendredi OU période : du lundi 24/04 au vendredi 2/06/2017 mardi jeudi vendredi 6ème période : du mardi 6/06 au vendredi 7/07/2017 Lundi mardi jeudi vendredi Je soussigné(e)____________________________________________________ Autorise le personnel à prendre toutes les mesures qui s’imposent en cas d’accident. (appel du médecin, pompiers, hospitalisation) Atteste que mon enfant bénéficie d’une assurance responsabilité civile Atteste par la présente avoir pris connaissance des tarifs et conditions d’inscription Atteste par la présente avoir pris connaissance des règlements (restauration scolaire et/ou étude surveillée et/ou accueil périscolaire) Fait à Montigny-lès-Metz, le Signature * Pour les enfants en garde alternée (présence de l’enfant une semaine/2) le service scolaire étudiera le dossier au moment de l’inscription (cantine, périscolaire). Document à fournir : Jugement précisant les semaines de garde chez le père et la mère A défaut, une attestation sur l’honneur des parents.