Le Service médical de l`Assurance Maladie de la région

Le Service médical
de l’Assurance Maladie
de la région Alsace-Moselle
vous guide et vous informe...
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Sommaire
Le Service médical vous informe...
Présentation du Service médical d’Alsace-Moselle
. Les coordonnées des sites
. Les missions du Service médical
. « Devenir expert »
L’Assurance Maladie met à votre disposition le portail Espace Pro
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Les services en ligne avec le nouvel Espace Pro
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Votre documentation médico-administrative (fiches thématiques)
. Les fiches techniques métier
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* L’arrêt de travail ...........................................................................................................................................12
* L’exonération du ticket modérateur ...........................................................................................13
* Elaboration d’un protocole de soins ...........................................................................................15
* Accidents de travail et maladies professionnelles .............................................................16
* L’inaptitude au travail ...............................................................................................................................19
*L’invalidité .........................................................................................................................................................20
* La prise en charge des transports .................................................................................................21
* L’expertise médicale .................................................................................................................................23
* La prescription d’actes infirmiers ..................................................................................................24
* La prescription de kinésithérapie ...................................................................................................25
* La prescription de médicaments ....................................................................................................26
* La prescription de dispositifs médicaux ...................................................................................28
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Le Service médical
vous informe...
Vous avez démarré votre activité et reçu vos premiers patients. Vous avez peut-être des interrogations auxquelles nous pouvons répondre ?
Au cours de votre exercice, un médecin-conseil pourra vous rencontrer pour vous présenter des
recommandations et des études scientifiques avec les sujets qui pourront vous être utiles dans votre
pratique quotidienne. Il vous présentera votre profil de prescriptions, comparé à des moyennes
nationales et régionales.Vous pourrez discuter autour de cas cliniques et il sera à même de répondre
à vos questions.
Un Délégué de l’Assurance Maladie vous contactera pour prendre rendez-vous. Il échangera avec
vous sur vos pratiques, sur l’exercice conventionnel et répondra directement à vos questions (ou
sous un délai maximum de 48h pour des questions plus spécifiques).
Dans votre exercice au quotidien, l’Assurance Maladie reste à vos côtés.
Un service téléphonique composé d’une équipe dédiée est à votre disposition pour des renseignements d’ordre administratif ou des informations concernant le Service médical (cf. page 6).
Vous cherchez une information ? Un réflexe : votre mémo téléchargeable sur le site Internet de votre
Cpam. Il comporte l’ensemble des références et coordonnées dont vous pourriez avoir besoin.
Pour en savoir plus, n’hésitez pas à consulter notre site
Internet : Ameli.fr
Le portail Espace pro vous permet également de poser vos questions directement par
courriel.
Vous pouvez aussi suivre votre activité et
obtenir une vision globale de votre patientèle.
Pour accéder à Espace pro, cliquez ici
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Présentation du Service médical
d’Alsace-Moselle
Site de Thionville
2, allée Bel-Air
57100 Thionville
Site de Sarreguemines
4, rue de l’Ecole
57200 Sarreguemines
Site de Haguenau
17, rue du Maréchal Joffre
67500 Haguenau
Échelon départemental de Moselle
18-20, rue Haute-Seille
57000 Metz
03 82 55 95 26 ou 03 87 78 64 38
Direction régionale
22, rue de l’Université
67000 Strasbourg
03 67 07 90 00
Site de Sélestat
2, avenue Schweisguth
67600 Sélestat
Échelon départemental du Haut-Rhin
1, rue Bruat
68000 Colmar
03 89 21 79 34
Site de Mulhouse
51, rue de Stalingrad
68100 Mulhouse
. 3 départements
. 2 régions concernées
. Zone frontalière
Échelon départemental du Bas-Rhin
6, rue de Lausanne
67000 Strasbourg
03 88 76 85 47
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Présentation du Service médical
d’Alsace-Moselle
Le Service médical de la région Alsace-Moselle est composé de trois échelons locaux départementaux - Moselle, Bas-Rhin et Haut-Rhin - situés dans deux régions : l’Alsace et la Lorraine.
Il est réparti en 8 sites géographiques locaux favorisant des relations de proximité avec les assurés
sociaux et les professionnels de santé.
La Direction régionale, située à Strasbourg, dirige, coordonne et harmonise l’activité de ces échelons
locaux.
Les missions du Service médical
Le Service médical est un organisme expert, au sein de l’Assurance Maladie, constitué de professionnels de santé (médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens), assistés de personnels administratifs.
Il participe à la régulation du système de santé en vue d’obtenir des soins de qualité au meilleur coût pour tous les bénéficiaires du régime général de l’Assurance Maladie.
Le contrôle des prestations et les relations avec les assurés
Le Service médical contrôle systématiquement les demandes de prestations des assurés. Après
examen du dossier ou du patient, il apprécie le droit d’un bénéficiaire à une prise en charge par
l’Assurance Maladie (exonération du ticket modérateur, invalidité, accident du travail, arrêt de
travail...). De l’avis donné par le Service médical découle ou non le paiement de prestations à l’assuré
par sa Caisse primaire.
Les relations avec les professionnels de santé
Le Service médical accompagne les professionnels de santé, en ville comme à l’hôpital, dans le cadre
des actions de maîtrise médicalisée et du suivi des engagements conventionnels.
Les praticiens-conseils réalisent les échanges confraternels sur les thèmes de maîtrise, en complémentarité avec les visites des délégués de l’Assurance Maladie des Caisses primaires.
Le contrôle-Contentieux
Le Service médical intervient auprès des professionnels de santé en cas de non respect de la réglementation, d’abus ou de fraudes.
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Présentation du Service médical
d’Alsace-Moselle
Les spécificités du Service médical
Il est investi d’une mission de service public :
= égalité de traitement des personnes.
Il a la capacité de vérifier si l’état de santé d’un malade justifie l’attribution des
prestations demandées à l’Assurance Maladie.
Il est légalement habilité à accéder aux informations médicales détenues par les
praticiens dans les établissements de santé et en médecine de ville.
Il est dépositaire d’une indépendance technique dans les avis qu’il donne :
= confidentialité.
Il dispose d’une indépendance technique dans les avis qu’il donne :
= sur les demandes de prestations,
= dans ses conclusions issues des analyses des pratiques et de l’organisation des soins.
Les effectifs du Service médical
Fin 2014, le Service médical d’Alsace-Moselle comptait :
- 88 médecins-conseils
- 10 chirurgiens-dentistes-conseils
- 7 pharmaciens-conseils
- 279 cadres et agents administratifs.
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Devenir expert
du Service médical
Si vous le souhaitez, vous pouvez être amené à réaliser pour la Sécurité Sociale, des expertises dans
le cadre des contestations d’ordre médical, relatives à l’état du malade ou à l’état de la victime,
définies par l’article L. 141-1 du Code de la Sécurité Sociale.
Pour devenir médecin expert, vous devez adresser une demande au médecin-conseil chef du Service
médical du département où vous êtes installé, soit :
Échelon départemental du Bas-Rhin
6, rue de Lausanne
67000 Strasbourg
Échelon départemental du Haut-Rhin
1, rue Bruat
68000 Colmar
03 88 76 85 47
03 89 21 79 34
Échelon départemental de Moselle
18-20, rue Haute-Seille
57000 Metz
03 87 78 64 38 ou 03 82 55 95 26
Vous serez alors inscrit sur la liste des médecins experts.
A titre d’information, la page suivante vous présente les recommandations du Service médical à
l’attention des médecins experts.
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Août 2014
Devenir expert
du Service médical
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Les services de
l’Assurance Maladie
à votre disposition
- Le portail Espace Pro Proposé sur le portail Ameli.fr,
l’Espace Pro est un portail de services destiné
aux professionnels de santé.
Il permet trois nouvelles fonctionnalités qui simplifient votre exercice et
vous permettent de gagner du temps en quelques clics.
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Espace Pro
Le démonstrateur
Le guide des procédures
Le démonstrateur Espace pro - Cliquez ici
Le guide des procédures Espace pro - Cliquez ici
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Les services en ligne avec
le nouvel Espace Pro
Les téléservices pour faciliter votre pratique au quotidien
L’avis d’arrêt de travail (aat)
en 5 clics
Ce service vous permet de saisir en ligne un avis d’arrêt de travail et de l’adresser de manière
sécurisée directement au Service médical dont dépend votre patient.
Le protocole de soins
électronique (pse)
Il permet de rédiger en ligne les protocoles de vos patients et de connaître rapidement, et en toute
sécurité, l’avis du médecin-conseil.
La déclaration de médecin
traitant en 3 clics
Elle est saisie en ligne et adressée de manière sécurisée directement à la caisse d’affiliation de votre
patient. Trois clics suffisent pour valider la déclaration pour le patient et le médecin, puis la transmettre.
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Votre documentation
médico-administrative
- Fiches thématiques * L’arrêt de travail ...........................................................................................................................................12
* L’exonération du ticket modérateur ...........................................................................................13
* Élaboration d’un protocole de soins ...........................................................................................15
* Accidents de travail et maladies professionnelles .............................................................16
* L’inaptitude au travail ...............................................................................................................................19
*L’invalidité ..........................................................................................................................................................20
* La prise en charge des transports .................................................................................................21
* L’expertise médicale .................................................................................................................................23
* La prescription d’actes infirmiers ...................................................................................................24
* La prescription de kinésithérapie ...................................................................................................25
* La prescription de médicaments .....................................................................................................26
* La prescription de dispositifs médicaux ....................................................................................28
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L’arrêt de travail
D’une durée de moins de 6 mois
. Le médecin traitant fait une prescription initiale ou de prolongation sur un «avis d’arrêt de travail»
. Le patient adresse dans les 48 heures :
- les 2 premiers volets de l’avis d’arrêt de travail (initial ou prolongation) au Service médical de
la CPAM
- le 3e volet à son employeur
. L’employeur fait parvenir à la CPAM une attestation de salaire
. La CPAM verse des indemnités journalières correspondant à la moitié du gain journalier dans la
limite de 50 % du salaire plafonné
Délai de carence de 3 jours
Durée de versement limitée à 360 jours sur une période de 3 ans
. La prescription d’arrêt de travail est également possible par voie électronique via
Espace Pro (AAT en 5 clics)
D’une durée de plus de 6 mois
. Le médecin-conseil envoie au médecin traitant un Protocole de Soins ouvrant droit à des soins
continus supérieurs à 6 mois (article L.324-1)
. Le médecin traitant complète le Protocole de Soins
. Le médecin-conseil, après examen du patient et/ou du dossier donne un avis et échéance le
dossier
. S’il est favorable, la CPAM prolonge les indemnités journalières au delà des 6 mois et peut alors
éventuellement rembourser les frais de transport en rapport avec la maladie selon la réglementa tion en cours
Reprise du travail à temps partiel thérapeutique
.
.
.
.
.
C’est une thérapeutique limitée dans le temps qui doit être prescrite après une période d’arrêt à
temps complet
L’objectif est de permettre une reprise progressive sur 2-3 mois
L’accord de l’employeur est nécessaire
Le médecin traitant prescrit un arrêt de travail et précise sur l’avis «reprise à temps partiel» sur
une nouvelle feuille d’AT
Le médecin-conseil examine le dossier et donne un avis médical favorable ou un refus
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L’exonération
du ticket modérateur
Pour qui ?
. Les personnes dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé et coûteux en raison :
* d’une affection figurant sur la liste des 29 maladies et dont les critères de gravité et d’évolution sont
appréciés selon les recommandations de la Haute Autorité de la Santé (cf. liste jointe)
* d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des
29 maladies (procédure exceptionnelle), dite «affection hors liste», mais comportant un traitement
prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse
* d’une polypathologie invalidante : association d’affections caractérisées à l’origine d’un état patholo gique invalidant, pour lequel des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois sont nécessaires
* d’une stérilité
Egalement pour les enfants victimes de sévices sexuels et les enfants handicapés
. Les titulaires (non-exonération pour les vignettes bleues) :
* d’une rente accident du travail ≥ à 66,6 %
* d’une pension militaire
* d’une pension d’invalidité
* les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après la date réelle d’accou chement pour toutes les prestations
* les femmes enceintes à partir de la déclaration de la grossesse pour les actes en rapport avec la
maternité
Rôle du médecin traitant pour les personnes dont
l’état de santé nécessite un traitement prolongé et
coûteux
. Remplir très précisément un protocole de soins comprenant l’ensemble des ALD exonérantes en
cours lorsque les conditions médicales requises sont présentes et l’envoyer, sous pli confidentiel, au
médecin-conseil du Service médical de l’Assurance Maladie dont dépend le patient.
Après accord, la carte vitale de l’assuré sera mise à jour
Si référentiel HAS paru, possibilité de noter « cf. liste HAS »
. Actualiser le protocole de soins selon l’évolution de l’état du malade ou des avancées thérapeutiques
. Pour les ALD : établir la prescription sur un ordonnancier bizone (partie haute)
. La demande d’exonération du ticket modérateur est également possible par voie électronique, permettant un échange exclusif des informations sécurisées entre médecin traitant et médecin-conseil
Pour quelles prestations ?
. Pour les soins (vignettes bleues comprises) des affections décrites sur le protocole de soins signé conjoin tement par le médecin traitant et le médecin-conseil
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Exonération du ticket modérateur
- Liste des 29 affections -
Article D-322-1 du Code de la Sécurité Sociale
La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement
coûteuse, susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux
tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’Assurance Maladie, en application du
3ème de l’article L.322-3 est, établie ainsi qu’il suit :
1.
Accident vasculaire cérébral invalidant
2.
Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
3.
Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
4.
Bilharziose compliquée
5.
Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies
congénitales graves
6.
Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
7.
Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno
déficience humaine
8.
Diabète de type 1 et diabète de type 2
9.
Forme grave des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
10. Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
11. Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves
12. Maladie coronaire
13. Insuffisance respiratoire chronique grave
14. Maladie d’Alzheimer et autres démences
15. Maladie de Parkinson
16. Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
17.Mucoviscidose
18. Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif
19.Paraplégie
20. Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive
21. Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
22. Affections psychiatriques de longue durée
23. Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
24. Sclérose en plaques
25. Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne
26. Spondylarthrite ankylosante grave
27. Suites de transplantation d’organe
28. Tuberculose active et lèpre
29. Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique
NB : l’hypertension artérielle sévère (HTA) a été supprimée par décret n° 2 de janvier 2011.
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Élaboration d’un
protocole de soins
Qui rédige le protocole de soins ?
. Le médecin traitant déclaré par le bénéficiaire de plus de 16 ans
Il ne le rédige qu’après en avoir informé son patient
. Tous les médecins pour les bénéficiaires de moins de 16 ans
Dérogation :un autre médecin que le médecin traitant lorsque le diagnostic a été fait au cours
d’une hospitalisation avec nécessité d’une exonération d’urgence
Dans ce cas la validité de l’exonération est de 6 mois
Pour quelles affections ?
.
.
Celles ouvrant droit à l’exonération du ticket modérateur
Les critères d’admission dépendent des recommandations validées par la Haute Autorité de Santé
et précisées dans le décret du 19 janvier 2011 (décret n° 2011-77)
Celles n’ouvrant pas droit à l’exonération du ticket modérateur
Au titre de l’article L. 324-1 : soins continus supérieurs à 6 mois
Comment ? Engagements respectifs
. Le médecin traitant : il rédige et met à jour le protocole
Il mentionne sur le protocole
* toutes les affections concernées par la demande de prise en charge à 100 %
* la date de diagnostic de chacune des affections
* les médecins spécialistes qui, dans le cadre du parcours de soins, sont accessibles directement
par le patient
. Les médecins consultés
* attestent, sur la feuille de soins, avoir pris connaissance du protocole
* attestent que les prescriptions sont conformes au protocole
. Le patient
* signe le protocole (pour les bénéficiaires de moins de 16 ans : signature du représentant légal)
* conserve un exemplaire
* peut refuser que le diagnostic figure sur son volet
* doit présenter son volet à chaque consultation d’un médecin concerné par l’ALD
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Accidents du travail et
maladies professionnelles
1ère démarche : la déclaration
. En cas d’accident du travail
* La victime
Dans les 24 heures, elle doit déclarer l’accident à son employeur
* L’employeur
Dans les 48 heures, il doit déclarer l’accident à la CPAM et remettre à la victime une feuille
d’accident pour se faire soigner sans avance des frais
* Le médecin
Il doit établir un certificat médical initial (CMI) descriptif des lésions qu’il envoie à la CPAM
* La CPAM
Elle délivre, à réception de la déclaration + CMI, un imprimé qui dispense de l’avance des frais
. Pour la reconnaissance d’une maladie professionnelle
* Le médecin traitant ou du travail
Il établit un certificat médical descriptif précisant l’affection et si possible le n° du tableau
* La victime
Dans les 15 jours à compter de la cessation de travail liée à la maladie déclarée, elle adresse à
la CPAM le certificat médical descriptif et l’attestation de salaire remise par l’employeur.
Remplir une déclaration de maladie professionnelle
Rôle du médecin traitant
. La déclaration
Il établit un certificat médical initial de 4 volets :
* les 2 premiers volets sont destinés à la CPAM
* le 3ème volet est destiné à la victime
* le 4ème volet est destiné à l’employeur
Le certificat doit être :
lisible - descriptif - complet - n° de tableau si possible en cas de maladie professionnelle
. La prolongation
Il établit un certificat de prolongation qui précise :
* la poursuite des soins
* la poursuite d’un arrêt de travail s’il est médicalement justifié
* l’apparition d’une nouvelle lésion si elle est en rapport avec l’arrêt de travail ou la maladie
professionnelle
Le certificat doit être :
lisible - descriptif - complet
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Accidents du travail et
maladies professionnelles
Rôle du médecin traitant suite
. La guérison ou la consolidation
Il établit un certificat médical final. 3 cas peuvent se présenter :
* les soins ne sont plus nécessaires, ou, il n’y a plus de séquelles
- cocher sur le certificat « guérison avec retour à l’état antérieur »
* les soins ne sont plus nécessaires et les séquelles sont minimes
- cocher sur le certificat « guérison apparente avec possibilité de rechute ultérieure »
* les soins n’ont plus un caractère curatif mais un caractère d’entretien et l’état est stable avec
séquelles
-cocher « consolidation avec séquelles »
Le certificat doit être :
lisible - descriptif des séquelles - complet
(ne pas omettre de noter la date de guérison ou de consolidation)
La reprise de travail peut être antérieure à la date de guérison ou de consolidation
. Les soins d’entretien
Après la consolidation, la victime peut bénéficier de soins s’ils sont :
* médicalement justifiés
* en rapport avec les séquelles imputables à l’AT ou la MP
Il complète et envoie au Service médical un «protocole de soins après
consolidation» (cerfa 649 03 2001)
. La rechute
Il établit un certificat médical de rechute lorsqu’il existe :
* un état évolutif en relation directe avec les conséquences d’un AT ou d’une MP déjà guéri
ou consolidé
* ou une reprise évolutive des lésions initiales
* ou l’apparition de manifestations pathologiques nouvelles liées à la lésion initiale
Le certificat doit être :
lisible - descriptif - complet
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Accidents du travail et
maladies professionnelles
Rôle du médecin-conseil
. La CPAM demande un avis médical au médecin-conseil notamment pour :
* la reconnaissance d’une maladie professionnelle
* l’imputabilité d’une rechute, d’un décès
. Lorsque l’AT ou la MP ont laissé des séquelles, le médecin-conseil évalue le taux d’Incapa cité Partielle (IP)
. Soins d’entretien : il valide tout ou partie des propositions du médecin traitant, donne
son accord en signant le protocole de soins après consolidation, lui renvoie les volets
1 et 2 et garde les volets 3 et 4. En cas de désaccord, il prend contact avec le médecin
traitant
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L’inaptitude au travail
Pour qui ?
.
Les personnes :
* nées avant le 1er janvier 1956, âgées de 60 à 65 ans,
* nées après le 1er janvier 1956, âgées de 62 à 67 ans
et qui présentent une incapacité de travail d’au moins 50 % (reconnue par le médecin-conseil)
Pourquoi ?
.
La reconnaissance de l’inaptitude au travail permet à l’assuré de bénéficier d’une liquidation de la
pension vieillesse à taux plein (50 %) lorsqu’il ne justifie pas du nombre réglementaire de
trimestres de cotisations dès l’âge légal de la retraite :
* entre 60 et 65 ans pour les assurés nés avant le 1er janvier 1956,
* entre 62 et 67 ans, à partir du 1er juillet 2011, pour les assurés nés après le 1er janvier 1956
Quelles sont les démarches ?
.
.
Pour l’assuré : la demande est faite auprès de la caisse de retraite. Celle-ci lui adressera en
retour un dossier administratif et un dossier médical qu’il fera compléter par son médecin traitant
et le retournera à la caisse de retraite
Pour le médecin traitant : compléter le dossier médical adressé par la caisse de retraite et le
remettre au patient sous pli confidentiel
Rôle du médecin-conseil ?
. Établir le taux d’incapacité de travail à partir de l’examen du patient et des éléments médicaux
fournis par le médecin traitant
20/40
L’invalidité
Pour qui ?
. Le malade qui présente une réduction d’au moins 2/3 de sa capacité de travail ou de
gain.
Le droit prend effet avec le salariat et s’éteint au 60ème anniversaire (4 mois/an jusqu’à 62 ans)
La demande peut être faite par :
* le médecin-conseil
* l’assuré accompagné éventuellement d’un certificat médical
Quand faire la demande ?
. Lorsque l’état du malade est stabilisé
. Au cours des 3 années d’arrêt de travail d’une maladie de longue durée
Quelle catégorie ?
Lorsque la capacité de travail ou de gain est réduite des 2/3
. Si le malade peut encore exercer un certain travail :
il justifie d’une catégorie I (30 % du salaire moyen des 10 meilleures années)
. Si le malade se trouve dans l’incapacité d’exercer un travail :
il justifie d’une catégorie II (50 % du même salaire)
. Si le malade a besoin d’une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie
(se lever, boire, manger…) :
il justifie d’une catégorie III (pension + indemnité forfaitaire)
Une invalidité se révise et se modifie en fonction de l’état du malade
(changement de catégorie, suspension ou suppression)
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La prise en charge
des frais de transport
Quelle prescription pour quel transport ?
Une prescription médicale est nécessaire (formulaire S 3138)
. Pour une hospitalisation (sauf transport en commun inférieur à 150 km)
. Pour un transport directement en rapport avec une ALD reconnue (exonérante ou non) lorsque le béné ficiaire présente une déficience ou une incapacité à se déplacer par ses propres moyens (décret du 10 mars
2011, arrêté du 23 décembre 2006), un accident du travail (AT) ou une maladie professionnelle (MP)
. Pour un transport en ambulance
Une prescription médicale avec demande d’accord préalable est nécessaire (formulaire S 3139)
. Pour un transport de longue distance (plus de 150 km aller)
. Pour un transport en série (au moins 4 transports de plus de 50 km aller, dans un délai de 2 mois, pour un
même traitement)
. Pour un transport en avion ou en bateau de ligne
Quel mode de transport faut-il prescrire ?
C’est l’état de santé du malade qui détermine le mode de transport le plus adapté
Un transport non sanitaire
. En transport en commun
. En voiture particulière
. En bateau ou avion sous réserve de l’accord préalable de la caisse
Un transport sanitaire
. En taxi conventionné ou TAP* si nécessité d’un transport assis professionnalisé
. En ambulance si nécessité d’une position allongée ou d’une surveillance constante
Quels frais de déplacement sont pris en charge ?
Pour une hospitalisation complète, partielle ou ambulatoire, entrée et sortie seulement
. Cas général + ALD non exonérante : prise en charge à 65 %
. ALD exonérante, AT/MP, intervention chirurgicale ≥ 91 €, derniers mois de la grossesse, nouveau-né
durant ses 30 premiers jours, sortie après une hospitalisation de plus de 30 jours, régime Alsace-Moselle :
prise en charge à 100 %
Pour un examen ou un traitement
. ALD non exonérante : prise en charge à 65 %
. ALD exonérante ou AT/MP : prise en charge à 100 %
. Non remboursable dans tous les autres cas
En cas de convocation par le Service médical, par un expert, dans un centre d’appareillage, par le Tribunal
du Contentieux de l’Incapacité
Pour la personne accompagnant le malade : remboursement uniquement des frais du transport en
commun :
. si le malade a moins de 16 ans
. si l’état de santé du malade nécessite la présence d’un tiers
* Transport assis personnalisé
La prise en charge
des frais de transport suite
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Référentiel médical d’aide à la prescription de transport sanitaire validé par l’ANAES
(lettre ministérielle parue au JO du 20 avril 2000)
Transports en ambulance
Critères concernant le transport en ambulance, véhicule de transports sanitaires terrestres de
catégorie C
Les déficiences et les incapacités nécessitant soit :
. un transport du patient en position obligatoirement allongée, ou demi-assise
. un transport avec surveillance du patient par une personne qualifiée (risque suicidaire, malade agité ou
potentiellement agité, malade sous perfusion, malade sous oxygénothérapie...)
. un transport avec brancardage ou portage du patient
Transports en TAP* ou en taxi conventionné
Critères concernant le transport en TAP, véhicule de transports sanitaires terrestres de catégorie
D ou en taxi conventionné
1/ Caractéristiques du transport en TAP ou en taxi conventionné
« Justifient d’un transport en TAP ou en taxi conventionné, les malades dont le handicap permanent ou transitoire
n’impose ni brancardage ni portage mais nécessite un transport assis et un accompagnement à la marche et à
l’accomplissement des formalités liées au motif des déplacements de la part d’un personnel qualifié, ou dont la pathologie implique le respect de règles rigoureuses d’hygiène notamment de la désinfection du véhicule ».
Le transport des malades, même assis, sous perfusion ou nécessitant (ou risquant de nécessiter) une oxygénothérapie ne relève pas du TAP ou du taxi conventionné. Par ailleurs, le TAP ou le taxi conventionné ne peut
assurer un service d’urgence.
2/ Critères médicaux
Les déficiences et les incapacités portant sur l’autonomie du patient qui nécessitent l’accompagnement à la marche et à l’accomplissement des formalités
. Certaines déficiences de l’intelligence
* Le retard mental
* La désorientation
. Certaines incapacités concernant la communication
* Incapacités concernant la parole (mutisme, dysphasie)
* Incapacités concernant l’écoute (déficience auditive sévère)
* Incapacités concernant la vision (déficience visuelle importante)
. Certaines incapacités concernant la locomotion
* Incapacité à monter seul les escaliers
* Difficultés à entrer ou sortir, sans aide, d’une voiture
* Difficultés à monter ou descendre des transports en commun
* Les déficiences de l’équilibre (risques de chutes...)
Les déficiences qui nécessitent le respect rigoureux des règles d’hygiène
. Les déficiences sévères de la continence
La prévention du risque infectieux qui nécessite pour :
. certaines déficiences sévères de l’immunité du patient, la désinfection rigoureuse du véhicule avant son
transport
. certaines maladies infectieuses du patient, la désinfection rigoureuse du véhicule après son transport
Les risques de décompensation en cours de transport
. Asthénie sévère ou troubles dyspeptiques après radiothérapie ou chimiothérapie
* Transport assis personnalisé
23/40
L’expertise médicale
(Article l-141-1 du Code de la Sécurité Sociale)
L’assuré
Il peut contester les décisions d’ordre médical prises par la CPAM, après avis du médecin-conseil
. Délais
* Dans le mois qui suit la date de notification de la décision par la CPAM tant en « assurance
maladie qu’en AT-MP »
. Comment ?
Il rédige une contestation écrite, adressée au médecin-conseil chef, par lettre recommandée, dans
laquelle il précise :
* l’objet de sa requête
* le nom et l’adresse de son médecin traitant
Rôle du médecin-conseil
.
.
.
Il donne son avis en complétant un «Protocole d’expertise médicale» et mentionne la mission
confiée à l’expert
Il propose au médecin traitant un ou plusieurs médecin(s) expert(s)
Il transmet le protocole au médecin traitant nommément désigné par l’assuré
Rôle du médecin traitant
. Il donne son avis en complétant le «Protocole d’expertise médicale»
. Il donne ou non son accord pour le choix du médecin expert (en cas de désaccord avec le médecin conseil, l’expert est désigné par le directeur de l’ARS)
Rôle du Service médical
. Il adresse au médecin expert, la demande d’expertise accompagnée du protocole
24/40
La prescription d’actes infirmiers
Prescription d’actes techniques
.
.
Pour quoi ?
* Les soins de pratique courante : prélèvements, injections, pansements…
* Les soins spécialisés : chimiothérapie, traitement de la mucoviscidose…
Comment ?
Sur simple ordonnance ou ordonnancier (si ALD 29) en précisant :
* la nature de l’intervention
* le nombre d’actes
* la fréquence
* s’il y a lieu : « à domicile » « dimanche et jour férié » « nuit »
Prescription d’une Démarche de Soins Infirmiers (DSI*)
. Pour qui ?
* Les personnes en situation de dépendance temporaire ou permanente
. Pour quoi ?
* Favoriser le maintien à domicile
* Préserver les capacités d’autonomie : aide aux actes quotidiens, éducation de l’entourage, relais
avec les travailleurs sociaux
. Comment ?
* Le médecin complète l’imprimé S3740 « Démarche de Soins Infirmiers - Prescription » qu’il
remet au patient
* Le patient remet cet imprimé à l’infirmière
* L’infirmière complète les 2 imprimés :
-S3741 « Démarche de Soins Infirmiers »
-S3742 « Démarche de Soins Infirmiers - Résumé » et les transmet au médecin prescripteur
pour validation
* Le médecin valide la DSI « Résumé »
Pour la 1ère DSI, la validation est tacite si le médecin n’a pas fait d’observations sous 48h00.
Pour le renouvellement, la validation par le médecin est obligatoire (pas de signature nécessaire si
pas d’observations)
* DSI = durée de validité : 3 mois
25/40
La prescription de kinésithérapie
Le médecin traitant
. Il établit une prescription de séances de rééducation et/ou de réadaptation fonctionnelle
.
.
.
Il précise sur la prescription, l’INDICATION DU TRAITEMENT
Il peut, s’il le souhaite, préciser d’emblée le nombre de séances, et éventuellement la technique
Au vu de la fiche synthétique du bilan diagnostic kinésithérapique, établie par le masseur-kinésithérapeute,
en concertation avec celui-ci, il peut modifier le protocole thérapeutique ou interrompre le traitement
Le masseur-kinésithérapeute
. Si le traitement prévu est supérieur à 10 séances
Le masseur-kinésithérapeute envoie au médecin prescripteur en fin de traitement, une fiche synthétique
finale comportant :
* la description des soins délivrés
* leurs résultats
* les éventuelles propositions de renouvellement.
. Si une prolongation du traitement s’avère nécessaire
Le masseur-kinésithérapeute envoie au médecin prescripteur une fiche synthétique qui précise :
* les motifs de la proposition de prolongation
* les modalités.
Le masseur-kinésithérapeute doit établir une demande d’accord préalable pour certaines pathologies spécifiques soumises à un référentiel HAS.
Actuellement, 14 pathologies fréquentes ont un seuil de référence déterminé par la HAS, au-delà duquel un
accord préalable est nécessaire :
Rachis
. lombalgie commune (à partir de la 16 séance ou à partir de la 31 séance, si 30 ont déjà été prises en charge au cours des 12 mois précédents)
. traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique (à partir de la 11 séance)
. cervicalgie non spécifique sans atteinte neurologique (à partir de la 16 séance ou à partir de la 31 séance, si 30 séances pour
ème
ème
ème
ème
ème
cervicalgie non spécifique sans atteinte neurologique ont déjà été prises en charge dans les 12 mois précédents)
Épaule
. réinsertion et/ou suture d’un ou de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l’épaule, par arthroscopie
ou abord directe (à partir de la 51 séance)
. fracture non opérée de l’extrémité proximale de l’humérus (à partir de la 31 séance)
. tendinopathie de la coiffe des rotateurs non opérée (à partir de la 26 séance)
Coude : fracture avec ou sans luxation, opérée ou non, du coude chez l’adulte (à partir de la 31ème séance)
Poignet
. libération du nerf médian du canal carpien (dès la 1 séance)
. fracture de l’extrémité distale des 2 os de l’avant-bras (à partir de la 26 séance)
Hanche
. arthroplastie de la hanche par prothèse totale (à partir de la 16 séance)
Genou
. arthroplastie du genou par prothèse totale ou unicompartimentaire (à partir de la 26 séance)
. reconstruction du LCA du genou (à partir de la 41 séance)
. méniscectomie isolée, totale ou subtotale par arthroscopie (à partir de la 16 séance)
Cheville : entorse externe récente de la cheville (à partir de la 11 séance)
ème
ème
ème
ère
ème
ème
ème
ème
ème
ème
26/40
La prescription de médicaments
Médicaments hors liste des substances vénéneuses
Liste I - liste II : principales règles
. Prescription sur une ordonnance dupliquée simple ou sécurisée comportant :
* les nom, prénom, âge, sexe du bénéficiaire (si nécessaire taille et poids)
* l’identifiant du prescripteur
* la ou les dénomination(s) commune(s) internationale(s) (DCI) de la (ou les) molécule(s)
actuelle(s) entrant dans la composition du médicament prescrit, et éventuellement son nom
commercial, le dosage, la voie d’administration et la forme pharmaceutique
* la posologie
* la quantité ou la durée du traitement
* le nombre de renouvellements ou durée totale du traitement (si supérieure à 1 mois)
Durée maximale d’un mois renouvelable mois par mois dans la limite de 12 mois,
sauf:
* contraceptifs : prescription maximum de 3 mois en 1 fois (renouvelable 3 fois)
* hypnotiques : limitation à 4 semaines
* anxiolytiques : limitation à 12 semaines sauf Tranxène®20mg gélules (limitation à 28 jours)
* isotrétinoïne, acitrétine, alitrétinoïne orales : 4 semaines pour les femmes en âge de
procréer
* clonazépam : Rivotril® voie orale (limitation à 12 semaines)
. Délivrances et renouvellements par périodes de 3 mois possibles lorsqu’il existe des conditionne ments trimestriels (antidiabétiques, antihypertenseurs, hypocholestérolémiants, antiostéoporo tiques, traitements de l’HBP)
. Dérogation pour départ à l’étranger : nécessité de la mention « A délivrer en 1 fois pour départ à
l’étranger » (dans la limite de 6 mois, possible uniquement pour les médicaments non soumis à
une réglementation plus stricte, exemple : hypnotiques : 1 mois maximum)
. En cas de non respect des indications thérapeutiques remboursables, obligation de signaler sur
l’ordonnance le caractère non remboursable
. Préparations magistrales remboursables : nécessité de la mention « prescription à but thérapeu tique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles »
. Dans le cadre d’un traitement chronique, à titre exceptionnel, possibilité de délivrer 1 boîte
supplémentaire par le pharmacien lorsque la validité d’une prescription d’une durée d’au moins
3 mois est expirée, ceci afin d’éviter toute interruption de traitement préjudiciable au patient
(sauf médicaments dont la durée de prescription est limitée).
—> nécessité d’en informer le prescripteur
. Lorsque la durée de validité d’une ordonnance datant de moins d’un an est expirée, dispensation
et renouvellement possibles des contraceptifs oraux par les pharmaciens et les infirmiers pour
une durée supplémentaire non renouvelable de 6 mois au maximum
27/40
La prescription de médicaments
Stupéfiants et médicaments suivant partiellement
la réglementation des stupéfiants
Prescription sur une ordonnance sécurisée comportant :
. les nom, prénom, âge, sexe du bénéficiaire
. la posologie en toutes lettres (nombre d’unités par prises et nombre de prises)
. le dosage en toutes lettres
. la quantité en toutes lettres
Durée : selon le médicament limitée à 7, 14 ou 28 jours sans chevauchement entre 2 prescriptions (sauf mention expresse)
Selon le cas, obligation de délivrance fractionnée (exemples : Subutex®, Méthadone®, 7 jours) sauf mention
expresse du prescripteur : « délivrance en une seule fois »
Médicaments susceptibles de mésusage (buprénorphine haut dosage, méthadone et méthylphénidate) : obligation
de mentionner sur l’ordonnance le nom du pharmacien chargé de la délivrance désigné par le patient
Médicaments à prescription restreinte (5 catégories)
Le prescripteur doit être habilité à prescrire :
. des médicaments réservés à l’usage hospitalier (non disponibles en ville)
. des médicaments à prescription hospitalière
. des médicaments à prescription initiale hospitalière, renouvellement possible par un prescripteur de ville
. des médicaments à prescription réservée à certains médecins spécialistes, selon le cas seule la prescription
initiale est réservée aux spécialistes ou bien prescription initiale et renouvellement sont tous les deux
réservés aux spécialistes.
. des médicaments nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement : prescription subordonnée
à la réalisation d’examens périodiques définis par l’AMM
NB : un même médicament peut être classé dans plusieurs catégories à la fois
Médicaments d’exception
. Sur ordonnance spéciale à 4 volets
. Respect des Indications Thérapeutiques Remboursables (I.T.R.), sinon prescription sur ordonnance classique
(= non remboursable)
Prescription dans le cadre des RTU*
.
.
.
.
Prescription hors AMM sous réserve que des RTU soient établies par l’ANSM
Informer le patient
Porter la mention «Hors AMM»
Participer au protocole de suivi de la RTU
* RTU : recommandations temporaires d’utilisation
28/40
La prescription de
dispositifs médicaux
Comment prescrire ?
Selon le dispositif, les conditions et formalités de prise en charge varient.
. La prescription doit se faire parfois sur un support spécifique, parfois sur une simple ordonnance
. Une demande d’entente préalable peut être nécessaire
. L’assuré a la possibilité de demander un devis. Le médecin doit préciser si le dispositif d’aide doit
être acheté ou loué
Conditions et formalités de prise en charge pour
les dispositifs les plus fréquents
. Dispositifs légers d’aide à la vie
Feuillet 1
Page 29
. Orthèses (hors grand appareillage)
Feuillet 2
Page 30
.Podo-orthèses
Feuillet 3
Page 31
. Dispositifs médicaux pour insuffisance respiratoire
Feuillet 4
Page 32
. Orthèses et prothèses externes
Feuillet 4 bis
Page 33
. Fauteuils roulants à propulsion électrique et verticalisateurs
Feuillet 5
Page 34
. Fauteuils roulants à propulsion manuelle et divers
Feuillet 6
Page 36
. Lits médicaux et accessoires
Feuillet 7
Page 37
.Ortho-prothèses
Feuillet 8
Page 38
. Dispositifs d’auto-traitement ou auto-surveillance
Feuillet 9
Page 39
29/40
Feuillet 1
Dispositifs légers d’aide à la vie
Support spécifique de prescription : NON
Entente préalable : NON
Dispositif
Location
Achat
Appareil modulaire de verticalisation
X
Cannes et béquilles
X
Casque de protection pour enfant handicapé
X
Chaise percée avec accoudoirs
X
Coquille pour bain
X
Coussin de série pour positionnement des hanches et genoux
(polyhandicapés)
X
Couteau, couteau-fourchette
X
Déambulateurs
X
Dispositifs de traction continue et dynamique du rachis
X
X
Gants de cuir pour prothèse de main
X
Postiche
X
Siège pouvant être adapté sur châssis à roulettes, siège coquille
de série, siège de série modulaire et évolutif
X
Soulève malade mécanique ou électrique
X
En cas de double possibilité achat/location, préférer l’achat pour les utilisations prévisibles > 6 mois.
30/40
Feuillet 2
Orthèses
(hors grand appareillage)
Support spécifique de prescription : NON
Entente préalable : NON
Bandages herniaires
Orthèses plantaires
Coques talonnières
Orthèses élastiques de contention des membres
Ceintures médico-chirurgicales et corsets orthopédiques en tissu armé
Colliers cervicaux
Appareils divers de correction orthopédique
Chaussures thérapeutiques de série
Chaussures non thérapeutiques pour appareils de marche
Vêtements compressifs sur mesure pour grands brûlés
31/40
Feuillet 3
Podo-orthèses
Support spécifique de prescription : OUI
Entente préalable : OUI
Prescription médicale pour grand appareillage (cerfa n° 60-3876) : descriptif précis de la fourniture
(matériaux, segments, moyens de jonction…) en 3 exemplaires et certificat médical confidentiel.
. Le patient se rend chez le podo-orthésiste qui établit un devis de grand appareillage. La prescription initiale
doit être effectuée par un médecin spécialiste : rhumatologue, chirurgien orthopédique, rééducateur,
neurochirurgien, neurologue, endocrinologue, chirurgien plastique et reconstructrice, chirurgien vasculaire
Pour les pédiatres, dermatologues, gériatres > que si rattachés à un établissement de santé
. Les renouvellements sans changement de type d’appareillage peuvent être effectués par n’importe quelle
spécialité
. Le patient ou le podo-orthésiste transmet la demande d’entente préalable avec le devis au Service du
contrôle médical
Dispositif
Chaussures
orthopédiques de
classe A
(la paire)
Chaussures
orthopédiques de
classe B
(la paire)
Moulage
Appareil podojambier spécial sur
moulage
Délai
renouvellement
Indications remboursables
. Désorganisation métatarso-phalangienne enraidie et non logeable
dans des chaussures de série (thérapeutiques ou non)
1 an
. Trouble volumétrique non appareillable dans des chaussures de
(2 mises initiales)
série (thérapeutiques ou non)
. Amputation trans-métatarsienne ou plus proximale
Enfants :
. Inégalité de longueur des pieds d’au moins 13 mm
non précisé
. Inégalité de hauteur des membres (compensation d’au moins
20 mm)
. Désaxation complexe stato-dynamique
. Effondrement complet et irréductible de la colonne médiale
(interne)
. Equin fixé nécessitant compensation d’au moins 20 mm
1 an
.Varus-équin
(2 mises initiales) .Talus
.Paralysie
Enfants :
. Pied tombant
non précisé
. Instabilité du tarse ou de la cheville non appareillable par des
chaussures de série (thérapeutiques ou non)
. Trouble trophique en rapport avec une neuropathie, et/ou une
artériopathie et/ou une maladie inflammatoire
Sans objet
Non précisé
. Déformation complexe ou difficultés techniques de fabrication
.Amputation
. Désaxation complexe stato-dynamique
.Paralysie
. Troubles trophiques
. Différence de hauteur des membres (compensation d’au moins
60 mn)
32/40
Feuillet 4
Dispositifs médicaux pour
insuffisance respiratoire
Support spécifique de prescription : OUI,
sauf oxygénothérapie à court terme
Entente préalable : OUI, pour oxygénothérapie à
long terme et PPC nocture
Dispositif
Oxygénothérapie à
court terme
Délai
renouvellement
Indications remboursables
. Suite de décompensation respiratoire aiguë jusqu’à stabilisation de la
PaO2 ou passage à l’oxygénothérapie à long terme
Renouvellement men. Instabilité transitoire d’une maladie pulmonaire ou respiratoire : BPCO,
suel limité à 3 mois
asthme grave, insuffisance cardiaque
. Néoplasies évoluées
Oxygénothérapie à
long terme en poste
fixe : extracteur O2 et
O2 gazeux 0.4 m3 pour
déambulation < 1h/j
Renouvellement
annuel
. Insuffisance respiratoire chronique grave dont l’état nécessite l’adminis1ère prescription de
tration d’O2 au moins 15 heures/jour
Oxygénothérapie à long préférence spécialisée
terme intensive (> 5 l/
mn) ou de déambulation (> 1h/j) : oxygène
liquide
Prescriptions par neuAlgies vasculaires de la
rologue ORL et strucface
ture de la douleur
Ventilation assistée
Trachéotomie sans
ventilation
Ventilation par
pression positive
continue nocturne
.
.
.
.
Hypoventilation alvéolaire sur trachéostomie
Hypoventilation alvéolaire nécessitant ventilation > 12 h/j
Hypoventilation alvéolaire nécessitant ventilation < 12 h/j
Réhabilitation respiratoire (myopathie, affections neurologiques, insuffiRenouvellement
sances respiratoires chroniques graves)
annuel prescriptions
après hospitalisation . Mobilisation thoracique des enfants atteints de pathologie neuro-musculaire
en service spécialisé
. Assistance à la toux, du paralysé
. Non décanulé avec secrétions abondantes
Renouvellement
. SAOS avec indice apnées-hypopnées d’au moins 30/h (polygraphie) ou à
annuel formulaire
défaut 10 microéveils d’origine respiratoire/h (polysomnographie)
spécifique
. Observance par période de 28 jours consécutifs : au moins 3h/24h
1ère prescription de
pendant au moins 20 jours
préférence spécialisée
33/40
Feuillet 4 bis
Orthèses et prothèses externes
Orthèse d’avancée mandibulaire
Entente préalable
Indications de prise en charge :
. SAOS sévère
. en 2ème intention après refus ou intolérance à la PPC
Délai de renouvellement : 2 ans
34/40
Feuillet 5
Fauteuils roulants à propulsion électrique
et verticalisateurs
Support spécifique de prescription : NON
Entente préalable : OUI, après réalisation d’un essai
préalable
Procédure spécifique : essai préalable effectué par une équipe pluridisciplinaire (médecin de
rééducation et kinésithérapeute ou ergothérapeute) pour s’assurer :
- de l’adéquation du fauteuil au handicap
- des capacités cognitives permettant d’en assurer la maîtrise
et mentionner les caractéristiques que doit avoir le fauteuil
Fauteuil roulant à propulsion électrique et dispositif
de propulsion électrique adaptable sur un fauteuil à
propulsion manuelle
Indication de prise en charge
. Fauteuil roulant à propulsion électrique
Handicapé dans l’incapacité d’utiliser un fauteuil à propulsion manuelle, soit en raison de ses
déficiences, soit en raison de sa situation environnementale et qui a des capacités cognitives lui
permettant d’en assurer la maîtrise
. Dispositif de propulsion électrique adaptable sur un fauteuil à propulsion manuelle
Handicapé, bien que capable de propulser un fauteuil à propulsion manuelle, ayant besoin, pour
des raisons médicales, de propulsion électrique et ayant une incapacité à l’effort en raison
d’insuffisance coronarienne et/ou respiratoire et/ou d’atteinte ostéo-articulaire, neurologique
ou musculaire des membres supérieurs
Verticalisateur (en complément d’un fauteuil à propulsion manuelle ou électrique)
Indication de prise en charge
. Handicapé dont l’état de santé nécessite une verticalisation régulière et qui est dans l’incapacité
de se verticaliser sans aide : prescription relevant de préférence d’un avis spécialisé
* verticalisation manuelle assistée nécessitant l’usage de 2 mains
* verticalisation manuelle assistée nécessitant l’usage d’une seule main
* verticalisation électrique
35/40
Feuillet 5
Fauteuils roulants à propulsion électrique
et verticalisateurs
Fauteuil roulant électrique monte-marches
Indication de prise en charge
. Nécessité d’une autonomie de déplacement incluant le franchissement d’obstacles
. Poids < 110 kg
. Essai préalable par équipe pluridisciplinaire
Le renouvellement n’est possible qu’après 5 ans
36/40
Feuillet 6
Fauteuils roulants à propulsion manuelle
et divers
Fauteuil roulant à propulsion manuelle
Location
. Si les difficultés de locomotion sont transitoires (< 6 mois) : pour une décharge post-traumatique des
membres inférieurs, une poussée présumée régressive de SEP, un AVC susceptible de récupérer la marche…
Achat
. Le choix du véhicule doit tenir compte de l’âge, des déficiences et de l’utilisation qui en sera faite
Type véhicule
E.P.
Indications
Non
Instabilité du tronc en position assise ou déficit de flexion
de hanche
Déplacements réguliers en voiture ou recherche de
mobilité ponctuelle supérieure au niveau des épaules
Fauteuil roulant à propulsion manuelle
.
Pliant/non pliant ?
.
Réversible ?
.
Dossier inclinable ?
.
Non pliant-dossier inclinable-articulation médiane
.
Pour activités physiques et sportives
Fauteuil roulant évolutif jeunes enfants
> 18 mois
Oui
Poussette standard et fauteuil roulant à pousser
.
Non réglable
.
Dossier/dossier et siège inclinable(s)
Incapacité à propulser le fauteuil (nécessité d’un tiers)
Non
Instabilité du tronc en position assise ou déficit de flexion
de hanche
< 16 ans, sans tenue de tête autonome en position stable,
tronc maintenu. Une attribution maximale / 3 ans
Poussette multiréglable et évolutive
Oui
Châssis roulant pour système de soutien du
corps
Non
Patient en corset siège ou coquille
Tricycle à propulsion manuelle ou podale
Non
Autonomie de marche réduite
Les adjonctions doivent être prescrites explicitement et obéir à une nécessité médicale
Pas d’entente préalable nécessaire
Appui-tête
Repose-jambe D/G avec repose-pied articulé
Gouttière D/G
Tablette
Garde-robe
Toile et montants de dossiers longs
Dispositif de conduite unilatérale : double-main courante, levier latéral
37/40
Feuillet 7
Lits médicaux et accessoires
Support spécifique de prescription : NON
Entente préalable : NON
Dispositif
Lit médical standard
Lit spécifique
Barrières
Matelas et surmatelas
simple
Anti-escarre classe I
Classe IA
Délai de renouvellement
1 an
Achat
location


. Patients ayant perdu leur autonomie motrice de façon transitoire ou définitive






. Sur devis : prise en charge limitée
. Taille nécessitant un plan de couchage > 200 cm
. Pathologie nécessitant des besoins particuliers ou lit pour personne > 135 kg ou
enfant de 3 à 12 ans
. Maintenance non assurée les 5 premières années puis devis avec facture
. Prescription non systématique (doit relever d’une nécessité médicale)
Risque d’escarre évalué selon une échelle validée ou lésions médullaires
.Gaufrier
. Pression alterne
. Mousse et eau
. Mousse et air
Classe IB
. A air statique ou air motorisé
Délai de renouvellement . Avec produits haute viscosité
. Modules amovibles de densité et/ou hauteur variable
3 ans
Antécédent d’escarre ou risque d’escarre selon échelle validée
Anti-escarre classe II . Pneumatique à cellules télescopiques
Délai de renouvellement . Mousse viscoélastique à «mémoire de forme»
.Mixte
3 ans
. Mousse multistrate
Anti-escarre classe III
Délai de renouvellement . Mousse multistrate
5 ans
38/40
Feuillet 8
Ortho-prothèses
Support spécifique de prescription : OUI
Entente préalable : OUI
Prescription médicale pour grand appareillage (cerfa n° 60-3876) : descriptif précis de la
fourniture (matériaux, segments, moyens de jonction…) en 3 exemplaires et certificat médical confidentiel.
. Le patient se rend chez l’ortho-prothésiste qui établit un devis de grand appareillage
. La prescription initiale doit être effectuée par un médecin spécialiste : rhumatologue, rééduca teur, chirurgien orthopédique, neurochirurgien, neurologue, endocrinologue, chirurgien plastique
et reconstructrice, chirurgien vasculaire. Les pédiatres, dermatologues, gériatres peuvent pres crire s’ils sont rattachés à un établissement de santé.
. Le patient ou l’ortho-prothésiste transmet la demande directement au contrôle médical
. Pas de 1ère prescription possible par un omnipraticien. Les renouvellements à référence identique
peuvent être effectués par n’importe quelle spécialité
Sont concernées :
. les prothèses de membre supérieur et inférieur
. les orthèses sur moulage
* de membre inférieur : petits et grands appareils de marche, botte rigide ou articulée, genouil lères, ceinture cuissard-jambière, ceinture-cuissard, les appareils de décharge…
* de membre supérieur
* du tronc : corsets orthopédiques pour scoliose, immobilisation du tronc, minerves,
corsets-siège, appareils de maintien ou de correction en position horizontale ou verticale
* du crâne : casque sur moulage pour enfant et adulte selon conditions médicales (suite de tré panation ou valve...)
39/40
Feuillet 9
Dispositifs d’auto-traitement
ou auto-surveillance
Support spécifique de prescription : NON
Entente préalable : NON
Indication de prise en charge et délai de
renouvellement
Dispositif
Délai de
renouvellement
Indications
• Patients diabétiques de type 1 : au moins 4 auto
surveillances glycémiques (ASG) / jour
• Diabète gestationnel : au moins 4 ASG / jour
Adulte
4 ans
Lecteur de
glycémie
Autopiqueur
Avant 18 ans
2 attributions/
4 ans
Adulte
1 an
Avant 18 ans
2 attributions/an
• Diabète de type 2
. Insulino traités
- avec > 1 injection / jour : au moins 4 ASG / jour
- 1 injection / jour : 2 à 4 ASG / jour
. Insuline envisagée : 2 à 4 ASG / jour
. Patients traités par insulino sécréteurs afin de
rechercher ou confirmer une hypoglycémie : 2 ASG /
semaine à 2 ASG / jour
Limitation à 200 bandelettes par an
. Patients pour lesquels il est recherché
une amélioration de l’équilibre glycémique
lorsque l’objectif n’est pas atteint : 2 ASG / semaine
à 2 ASG / jour
Prise en charge limitée à 200 bandelettes par an
pour les patients non insulinorequérants
• Autosurveillance de paramètres sanguins
nécessitant un prélèvement capillaire
40/40
Feuillet 9
Dispositifs d’auto-traitement
ou auto-surveillance
Dispositif
Système d’autosurveillance de
la cétonémie
Délai de
renouvellement
Indications
5 ans
• Patients diabétiques de type 1 :
- porteurs de pompe à insuline
- enfants < 18 ans
- femmes enceintes
1 an
• Insulinothérapie, apomorphine, hormone de croissance, interféron
2 ans
• Hormone folliculo-stimulante recombinante (FSH)
3 ans
• Asthme
Débitmètre de
pointe
Service communication - Juin 2015
Stylo injecteur