formulaire de feedback prescription de kinesitherapie

PRESCRIPTION DE KINESITHERAPIE
Nom et prénom : …………………………………………………………
Date de prise en charge : ……/……/………
Date de fin de traitement : ……/……/………
# Séances effectuées / # Séances prescrites : ……… /………
DIAGNOSTICS KINÉSITHÉRAPIQUES ET OBJECTIFS DE LA
PRISE EN CHARGE
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MODALITÉS DE LA PRISE EN CHARGE : TRAITEMENT,
AUTRES,…
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ADHÉSION AU TRAITEMENT (COMPLIANCE)
Le patient a-t-il adhéré / participé activement au traitement ?
 Oui
 Non
Commentaire :
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CONCLUSION DU TRAITEMENT
OBJECTIF THÉRAPEUTIQUE ATTEINT
 Oui
 Non
…… %
Vignette de l’organisme assureur
Nom et prénom : …………………………………………………………
 Prescription de kinésithérapie ou
 Demande d’avis consultatif avec rapport :
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DÉPLACEMENT - OBLIGATOIRE
 Le (la) patient(e) ne peut pas quitter son domicile pour des
raisons médicales ou sociales
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX
Optionnel
Obligatoire
Diagnostic et/ou localisation :
Modalités de traitement :
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Obligatoire
Optionnel
Nombre total prévu de
Fréquence des séances:
…… par semaine
…… par jour
séances : …….
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Code d’intervention : …………………… – Date : ……/……/……….
PROPOSITIONS / SUGGESTIONS
INFORMATIONS MÉDICALES COMPLÉMENTAIRES
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MODE DE COMMUNICATION
Vous pouvez me contacter de préférence par :
 Courrier: …………………………………………………………
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 Téléphone : ……./……………………
lu – ma – me – je – ve – sa entre ……. h et ……. h
 Autre :……………………………………………………………
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MODE DE TRANSMISSION DU FEEDBACK
 Par courrier
 Par l’intermédiaire du patient
 Autre : ……………………………………………………………
Cachet ou identification :
Signature :
Date : ……/……/………
SI INTERVENTION CHIRURGICALE
Je tiens à votre disposition :
 Imagerie
 Biologie
 Avis spécialisé  Autre(s)
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ÉVOLUTION
 Je souhaiterais connaître l’évolution de la pathologie
 Pendant le traitement
 À la fin du traitement
MODE DE COMMUNICATION
Vous pouvez me contacter de préférence par :
 Courrier: …………………………………………………………
…………………………………………………………………...
 Téléphone : ……./……………………
lu – ma – me – je – ve – sa entre ……. h et ……. h
 Autre :……………………………………………………………
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Cachet ou identification :
Signature :
Date : ……/……/………
Ce modèle de prescription a été développé dans le cadre du projet « Patient Care Communication ». Toutes les informations sur le site http://www.cercles.info/PCC
FORMULAIRE DE FEEDBACK