Engagements Sambo

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15ème GRAND PRIX DE PARIS
SAMBO COMBAT
SAMEDI 30 MAI 2015
Espoirs surclassés et Seniors Masculins et Féminins
FEUILLE D'ENGAGEMENT PAR CATEGORIE D'AGE ET DE POIDS (*)
COMITE :
CORRESPONDANT
Prénom NOM :
Adresse :
Téléphone :
Courriel :
CLUB :
SEXE
CATEGORIE
de POIDS
N° LICENCE
Fax :
NOM
PRENOM
Je soussigné, Président du club précité, déclare sur l'honneur que tous les compétiteurs nommés ci-dessus sont assurés
et possèdent tous une déclaration sur l'honneur (KO) et un certificat médical conforme aux règlements du CFS.
Validation du Président du club obligatoire
Cachet et signature
Nom :
Prénom :
Cachet
du
Club
(1) Les engagements sont à adresser IMPERATIVEMENT pour le vendredi 22 mai 2015 accompagnés de la somme
de 10 € par athlète engagé (chèque à l'ordre du C.F.S.) à :
M. Théodore ASLAMATZIDIS, 10 allée Alexandre Borodine, 60000 BEAUVAIS