formulaire de demande

FORMULAIRE DE DEMANDE
Veuillez remplir tous les champs. Aucune demande incomplète ne
sera acceptée. VEUILLEZ REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES S’IL
VOUS PLAIT.
Renseignements personels du titulaire de la carte
Titre (M./Mme/Mlle) :
Prénom(s) :
Distributeur
Nom :
À remplir par un employé du point de vente en présence du titulaire. Cette
section DOIT être intégralement remplie par un employé du point de vente
avant l’émission de la carte.
Adresse :
Unité/Numéro d’appartement :
Ville :
Province :
Code postal :
Numéro de carte :
Téléphone résidentiel (avec indicatif) :
Numéro de carte
supplémentaire :
Téléphone cellulaire :
Devise de la carte : CA$
Adresse de courriel :
US$
GB£
EU€
Frais de carte :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
Mode de paiement: Espèces
Carte de débit
Nom de jeune fille de la mère :
Montant à charger : CA$
US$
GB£
EU€
Carte de crédit
Chèque
À l’achat d’une carte Cash Passport, les titulaires doivent présenter DEUX
pièces d’identité différentes : une principale et une secondaire.
S’il s’agit d’une demande de carte supplémentaire à titre de mesure de
sécurité, vous en serez l’unique utilisateur. S’il s’agit d’une demande de carte
supplémentaire destinée à une autre personne afin de lui permettre d’accéder
aux mêmes fonds, vous devez fournir les renseignements concernant cette
personne avant l’émission de la carte et elle en sera la seule utilisatrice.
La pièce d’identité principale doit comporter une photographie.
Veuillez cocher la case correspondant au pièce d’identité principale
présentée, parmi les options ci-dessous.
Cochez la case s’il s’agit d’une demande de carte supplémentaire :
Passeport canadien en vigueur
En apposant votre signature ci-dessous, vous reconnaissez être lié par les
conditions régissant l’utilisation de la carte, dont une copie est disponible sur
demande auprès du conseiller en ventes. Les demandeurs doivent être âgés
de 18 ans ou plus. Vous reconnaissez être responsable de toutes les
transactions effectuées par le titulaire de la carte supplémentaire et assurez
que l’utilisation de cette carte sera conforme aux conditions. S’il advenait que,
à la suite de l’achat de la carte, vous décidiez de ne plus en accepter les
conditions, vous devrez communiquer avec le Service à la clientèle au
1 877 465-0085 et ne pas utiliser la carte.
Permis de conduire canadien en vigueur
Carte de citoyenneté canadienne
Carte d’identité des Forces canadiennes
Carte de résident permanent
Certificat sécurisé de statut indien
(nouvelle version avec photographie)
Carte d’identité provinciale
Numéro de carte d’identité :
Date d’émission de la carte d’identité (JJ/MM/AAAA) :
Signature :
Date d’expiration de la carte d’identité (JJ/MM/AAAA) :
Date (JJ/MM/AAAA) :
Lieu d’émission de la carte d’identité :
Renseignements personels du titulaire de la carte
supplementaire
Veuillez entrer les renseignements ci-dessous s’il s’agit d’une demande de
carte supplémentaire destinée à une autre personne afin de lui permettre
d’accéder aux mêmes fonds :
Veuillez vérifier la pièce d’identité secondaire du client et cocher la
case correspondant au type de pièce d’identité présentée, parmi les
options ci-dessous.
Carte de débit ou de crédit
Certificat de citoyenneté canadienne
Certificat de naturalisation
Titre (M./Mme/Mlle) :
Certificat de naissance émis au Canada
Prénom(s) :
Carte d’identité provinciale*
Carte relative aux soins de santé
Nom :
Carte de résident permanent*
Adresse :
Permis de conduire canadien en vigueur*
Ville :
Province :
Code postal :
Passeport canadien en vigueur*
*La pièce d’identité secondaire ne peut être la même que la pièce d’identité principale.
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
Nom de jeune fille de la mère :
La carte Cash Passport de MasterCardMD est émise par la Compagnie de Fiducie Peoples conformément
à une licence de MasterCard International Incorporated. MasterCard et l’emblème de marque MasterCard
sont des marques déposées de MasterCard International Incorporated.
CP10160/V1/1111
Unité/Numéro d’appartement :