fiche d`inscription a nakache brazilian jiu

Fiche d'inscription à
NAKACHE Brazilian Jiu-Jitsu Academy
N.B.:
Photo
• Les valeurs sur fond gris clair sont obligatoires.
• N'inscrivez rien dans les cases sur fond gris foncé.
• Cette fiche d'inscription n'est valable qu'accompagnée d'un Certificat
Médical autorisant la pratique sportive et datant de moins de 3 mois.
Numéro d'adhérent:
NOM:
Prénom(s):
Sexe: r Homme
r Femme
Type
r 1 année calendrier r 6 mois calendrier
d'iscription: r 1 mois calendrier
r 1 semaine calendrier
Date de naissance (jj/mm/aaaa): __/__/____
Rue:
Numéro:
Adresse postale:
Code postal:
Ville:
Adresse e -mail:
Téléphone fixe et/ou mobile:
Téléphone en cas d'urgence:
Profession:
Période
(mm/aaaa – mm/aaaa)
Art martial
Club
r 3 mois calendrier
r 1 cours
Professeur
Plus haut
grade
obtenu
pendant la
période
__/____ - __/____
Activité
martiale: __/____ - __/____
__/____ - __/____
__/____ - __/____
__/____ - __/____
Je déclare sur l'honneur que les informations fournies dans cette fiche d'inscription en ce qui
concerne les valeurs obligatoires sont exacts.
Signature