1 FICHE D`INSCRIPTION MONTPELLIER BMX SPORT POUR

 CADRE RÉSERVÉ AU CLUB :
Certificat médical
☐
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ FICHE D’INSCRIPTION MONTPELLIER BMX
SPORT POUR TOUS
STAGE 18 au 22 avril 2016
Skatepark de Grammont – Dès 6 ans
10h à 12h du lundi au vendredi
ENFANT
Nom et prénom : ……………….………………………………….…………… Numéro de téléphone : ……………….…………………
Date et lieu de naissance : ……………….………………………………….……….
PARENTS
Nom et prénom de la mère : ……………….………………………………
Numéro de téléphone : ……………….…………………
Nom et prénom du père : ……………….…………………..………………
Numéro de téléphone : ……………….…………………
Adresse des parents…………….……………………………………………….…………………..……………………………….…………………..……
Adresse email : …….…………………..……………………………….…………………..……………………………….…………………..……………..
Numéro de carte Sport : …….………………
Personne qui accompagnera l’enfant le plus souvent au skatepark : ……………….………………………………..
Numéro de téléphone si ce n’est ni la mère ni le père : ……………….………………………………….…………………
MON ENFANT POSSÈDE-T-IL SON MATÉRIEL (BMX) ?
OUI ☐
NON ☐
PIÈCES À FOURNIR
- 1 certificat médical de non contre-indication à la pratique du BMX
- Cette fiche d’inscription dûment remplie
INFORMATIONS :
- Du lundi au vendredi de 10h à 12h au skatepark de Grammont
- Prévoir des chaussures fermées, BMX et protections si vous avez
ALLERGIES ÉVENTUELLES : ………………………………………………………………………………….…………………
Important : Le port du casque est obligatoire pendant les séances encadrées par nos moniteurs. Un casque peut être prêté par le
club. Les autres protections sont à ramener par les parents
COCHEZ :
☐ J’autorise l’association Attitude à photographier ou filmer mon enfant lors des cours ou des stages et autorise
la publication de ces photographies dans la presse, sur le site web ou dans tout autre cadre à but non-lucratif lié
directement à l’activité du club. Je note que les publications ne donne droit à aucune rémunération.
RENVOYEZ : l’ensemble du dossier à l’association Attitude – 15 rue Ste Ursule – 34 000 Montpellier
Plus d’informations : 04 67 60 35 65 – [email protected]
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