Télécharger la fiche d`inscription - Montpellier
Transcription
Télécharger la fiche d`inscription - Montpellier
CADRERESERVEAUCLUB: Certificatmédical☐︎ Paiement︎☐ Chèque/Espèces/Ancv/VirementMontant: FICHED’INSCRIPTIONMONTPELLIERBMX STAGESJUILLET2017 SkateparkdeGrammont–dès6ans ENFANT Nometprénom:…………………………………………… Numérodetéléphone:……………………………………… Dateetlieudenaissance:…………………………………… PARENTS Nometprénomdelamère:…………………………………… Téléphone:…………………………… Nometprénomdupère:………………………………………. Téléphone:………………………… Adressedesparents:……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Adressemail:……………………………………………………………………………………………… COORDONNÉESDELAPERSONNEQUIAMÈNEL’ENFANT,sicen’estnilepèrenilamère:………………………………. MONENFANTPOSSÈDE:BMX☐ OUI ☐ NONCASQUE☐ OUI ☐ NON SEMAINECHOISIE: ☐ Lundi 10 au jeudi 13 juillet : Initiation/débutants - 10h-12h – Grammont - 48€ adhérents club / 64€ non-adhérents club (4 jours) ☐ Lundi 21 au vendredi 21 juillet : Confirmés/perfectionnement - 10h-12h – Grammont - 60€ adhérents club / 80€ non-adhérents club ☐ Lundi 24 au vendredi 28 juillet : Initiation/débutants - 10h-12h – Grammont - 60€ adhérents club / 80€ non-adhérents club PIÈCESÀFOURNIR 1certificatmédicaldenoncontre-indicationàlapratiqueduBMX cettefiched’inscriptiondûmentremplie règlementparchèqueàl’ordredel’AssociationAttitude ALLERGIESEVENTUELLES:………………………………………………………………………….. IMPORTANT:leportducasqueestobligatoirependantlesséancesencadréesparnosmoniteurs PREVOIR:chaussuresferméesetprotections COCHER ☐︎J’autorisel’associationAttitudeàphotographierouàfilmermonenfantlorsdescoursoudesstagesdeBMXet autoriselapublicationdecesphotographiesdanslapresse,surlesiteweboudanstoutautrecadreàbutnon lucratifliédirectementàl’activitéduclub.Jenotequelespublicationsnedonnentdroitàaucunerémunération. RENVOYEZ:l’ensembledudossieràl’associationAttitude–15rueSteUrsule–34000Montpellier. Vousavezconnuleclubpar: Adhérent☐ Rechercheinternet☐︎ Siteréférent ☐ Flyers☐ ︎ Affiches☐ ︎ Surleskatepark☐ ︎ ︎ Unévénement☐ ︎ BMXAvenue☐ ︎ Autre,précisez: Facebook☐ ︎ Unami☐ ︎