1 FICHE D`INSCRIPTION MONTPELLIER BMX STAGE ÉTÉ 2016
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1 FICHE D`INSCRIPTION MONTPELLIER BMX STAGE ÉTÉ 2016
CADRE RÉSERVÉ AU CLUB : Certificat médical ☐ Paiement ☐ Chèque / Espèces / Ancv / Virement FICHE D’INSCRIPTION MONTPELLIER BMX STAGE ÉTÉ 2016 Skatepark de Grammont – Dès 6 ans ENFANT Nom et prénom : ……………….………………………………….…………… Numéro de téléphone : ……………….………………… Date et lieu de naissance : ……………….………………………………….………. PARENTS Nom et prénom de la mère : ……………….……………………………… Numéro de téléphone : ……………….………………… Nom et prénom du père : ……………….…………………..……………… Numéro de téléphone : ……………….………………… Adresse des parents…………….……………………………………………….…………………..……………………………….…………………..…… Adresse email : …….…………………..……………………………….…………………..……………………………….…………………..…………….. MON ENFANT POSSÈDE-T-IL SON MATÉRIEL (BMX) ? OUI ☐ NON ☐ PIÈCES À FOURNIR - 1 certificat médical de non contre-indication à la pratique du BMX - Cette fiche d’inscription dûment remplie - Le règlement par chèque à l’ordre de l’association Attitude SEMAINE CHOISIE : ☐ LUNDI 11 AU VENDREDI 15 JUILLET (jeudi 14 férié) : Initiation / Débutants - 10h – 12h - Skatepark de Grammont - 48€ adhérents Club / 64€ non-adhérents Club (4 jours) ☐ LUNDI 18 AU VENDREDI 22 JUILLET : Débutants / Confirmés - 10h – 12h - Skatepark de Grammont - 60€ adhérents Club / 80€ non-adhérents Club ☐ LUNDI 25 AU VENDREDI 29 JUILLET : Initiation / Débutants - 10h – 12h - Skatepark de Grammont - 60€ adhérents Club / 80€ non-adhérents Club - Prévoir des chaussures fermées, BMX et protections si vous avez ALLERGIES ÉVENTUELLES : ………………………………………………………………………………….………………… Important : Le port du casque est obligatoire pendant les séances encadrées par nos moniteurs COCHER : ☐ J’autorise l’association Attitude à photographier ou filmer mon enfant lors des cours ou des stages et autorise la publication de ces photographies dans la presse, sur le site web ou dans tout autre cadre à but non-lucratif lié directement à l’activité du club. Je note que les publications ne donne droit à aucune rémunération. RENVOYEZ : l’ensemble du dossier à l’association Attitude – 15 rue Ste Ursule – 34 000 Montpellier Plus d’informations : 04 67 60 35 65 – [email protected] ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Vous avez connu le club par : ☐ - Recherche Internet ☐ - Site référent ☐ - Flyers ☐ - Affiches ☐ - Facebook ☐ - Un ami ☐ Sur le skatepark ☐ - Stage club ☐ - Stage Ville ☐ - Un événement ☐ - Autre ☐ précisez : Adhérent club 1