Danse ENFANTS PILATES ADULTES

FICHE D’INSCRIPTION Adultes et Enfants
Danse ENFANTS
PILATES ADULTES
1er cycle 2015 / 2016
Nom et prénom :
† ADULTE
† ENFANT
Date de naissance :
Adresse :
Téléphones :
Pièces obligatoires à fournir :
†
Certificat médical de non contre indication à la pratique de l’activité (moins de 3 mois).
†
Justificatif de domicile pour les habitants de la Communauté de Communes de L’Emblavez
( Beaulieu, Chamalières, Rosières, St Pierre Du Champs, Vorey, Lavoûte, Mézères, Roche en Regnier, St Vincent, Malrevers, St Etienne Lardeyrol)
Moyen de paiement : si règlement par chèque libellé à l’ordre du TRESOR PUBLIC
†
Chèque N° :
Banque :
†
Chèques Vacances :
†
†
Espèces :
Montant :
Coupons sport :
LISTE DES ACTIVITES
(cochez l’activité de votre choix)
ADULTES : PILATES :
† Mercredi de 19h00 à 20h
† Vendredi de 12h15 à 13h15
ENFANTS : Danse contemporaine
† 8/12ans : Mercredi de 14h à 15h15 (Atelier de perfectionnement, travail sur le répertoire)
† 7/10ans : Mercredi de 15h15 à 16h15
† 4/6ans : Mercredi de 17h15 à 18h
† 4/6ans : Mercredi de 16h15 à 17h
† 7/10ans : Mercredi de 18h à 19h
TARIFS :
Cours de Danse contemporaine Enfant, 10 cours,
Réinscription (2ème ou 3ème cycle Saison 2014 2015), 2ème activités ou 2ème enfant même famille
53,00 €
46,00 €
Cours de PILATES : Adulte, 10 cours,
55,00 €
Je soussigné(e),
,avoir lu et accepté le règlement.
Le
Signature