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Rue Lemire 57500 SAINT-AVOLD Code : N° Candidat : FICHE DE CANDIDATURE à compléter recto/verso Avant de renseigner les rubriques ci-dessous, lisez attentivement la notice jointe Ecrire au stylo bleu ou noir et remplir les rubriques ci-dessous en MAJUSCULES Madame Monsieur ................................................. Nom d’usage : __ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ : __ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ : __ :__ :__ : Nom de naissance : __ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ : _ :__ :__ :__ : Prénom : __ :__ :__ :__ :__ : __ :__ :__ :___ :__ : __ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ : __ : :__ :__ :__ : Né(e) le le : __ :__:/__ :__:/__ :__ :__ :__ : Célibataire Marié(e) Nationalité : Française Pacsé(e) à : __ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ : :__ :__ :__ :__ : Divorcé(e) Autres : __ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ Autre : :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ : Naturalisé(e) le :__ :__:/__ :__:/ :__ :__ :__ :__ : Adresse : :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ : __ :__ :__ : __ :__ : cp: :__ :__ :__ :__ :__ Ville : __ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ : :__ :__ : :__ :__ : __ :__ : Téléphone : __ :__ :__ :__ :__ :__ : __ :__ :__ :__ : Portable : __ :__ :__ :__ :__ :__ : __ :__ :__ :__ : N° Sécurité Sociale : Conjoint ou concubin Enfant(s) Noms et prénoms Dates de naissance Nom : ...................................................................................... Prénom : ................................................................................... Profession : .............................................................................. Employeur :.............................................................................. à : …………………. Né(e) le : Nationalité : Française Autre : .................................... Diplômes obtenus : BEP : .......................................................................... Niveau Reçu Année du diplôme : ....................... BAC : .......................................................................... Niveau Reçu Année du diplôme : ....................... Autres : ....................................................................... Niveau Reçu Année du diplôme : ....................... ne rien inscrire dans ce cadre 1 Photo ( à coller en haut à droite) Copie diplôme + (original à présenter lors de l’inscription ) : Pièce d'identité ou carte de séjour (recto/verso) date de validité : 4 enveloppes libellées LISIBLEMENT à votre adresse : - 1 (format 162x229) affranchie au tarif en vigueur Règlement inscription : 60 € - 2 Prêt-à-Poster Lettre suivie sans fenêtre (20g) (chèque à établir au nom de IFAS HOSPITALOR) - 1 Prêt-à-Poster Lettre suivie sans fenêtre (50g) HOSPITALOR IFAS – 15 rue Lemire – 57500 SAINT AVOLD Tel : 03.87.90.67.40/41 – Fax : 03.87.90.67.44 Activités professionnelles Indiquer toutes les périodes d'activité (temps partiel, CDD, Intérim, stages, service militaire, etc ...) ou "d'inactivité" (congé parental, congés indemnisés par la sécurité sociale, inscription Pôle Emploi, etc ...) Selon le cas, précisez la nature du contrat de travail avec l’établissement de santé ou la structure de soins. Employeurs/autres Villes du au profession Situation à ce jour (à compléter IMPERATIVEMENT en cochant la case concernée ) Lycéen Demandeur d’emploi indemnisé Etudiant Demandeur d’emploi non indemnisé Salarié Autres cas Permis de conduire oui non / Prise en charge financière oui non si oui, laquelle ? :-……………………………………… Véhicule oui non A partir de la signature de cette fiche d’inscription, aucun remboursement des droits d’inscription au concours ne sera accordé en cas de désistement, quelle qu’en soit la cause ou la période. Le candidat titulaire des diplômes suivants : - Diplôme d’Etat d’Ambulancier - Diplôme d’Etat d’Auxiliaire de Puériculture - Mention Complémentaire d’Aide à Domicile - Diplôme d’Etat d’Aide Médico-Psychologique - Diplôme d’Etat d’Auxiliaire de Vie Sociale - Titre Professionnel d’Assistant(e) de Vie Aux Familles qui a fait le choix d’accéder à la formation par voie de concours s’engage à suivre la formation dans son intégralité (y compris le dispositif d’évaluation). En conséquence, ce candidat renonce aux possibilités d’accès à la formation en lien avec son ou ses diplôme(s) conformément à l’arrêté du 22 octobre 2005 modifié. RAPPEL : Tout dossier incomplet sera rejeté J’atteste sur l’honneur avoir pris connaissance des conditions d’accés à la formation aide-soignant et m’engage à suivre celle-ci dans son intégralité J’accepte sans réserve le règlement qui régit les épreuves Je soussigné(e) atteste sur l’honneur l’exactitude des documents remis et des renseignements mentionnés sur ce document Date : Signature : HOSPITALOR IFAS – 15 rue Lemire – 57500 SAINT AVOLD Tel : 03.87.90.67.40/41 – Fax : 03.87.90.67.44