Centre de Ju-Jutsu Traditionnel de Meaux - Wa

JUJUTSU TRADITIONNEL méthode WA-JUTSU
Site Internet : http://www.wajutsu-phalempin.fr
Adresse mail : [email protected]
Association sans but lucratif déclarée à la préfecture du nord
sous le N° W595004471 le 13/05/2003, J.O. du 21/06/2003
A opté pour le programme de formation de l’Académie Européenne de Jujitsu Traditionnel
Secrétariat : 1 bis Chemin du Puech Long - 34430 Saint Jean de Védas.
Tél. : 04 67 47 38 19 - Télécopie : 04 67 47 54 85
BULLETIN D’INSCRIPTION ADULTE A L’ASSOCIATION
POUR LA SAISON SPORTIVE 2015/2016
Je soussigné (e),
Nom : ……………………………………………………….
Date de naissance : …….. / …….. / ……..
Prénom : ……………………………………………………….
Lieu : ………………………………
Nationalité : ……………………..
Adresse : ……………………………………………………….……………………………………………………….…………………
Code Postal : ……………………………….
Ville : …………………………..……………………………………………….
Téléphone fixe : ………………………………………….
Téléphone portable : …………………………………………
Email : ……………………………………………………….……………………………………………………….…………………….
L’adresse e-mail vous permettra de recevoir un identifiant et un mot de passe donnant accès à l’espace privé du site internet du club.
Titre AEJT (si première inscription à Phalempin) : ……………………. Date d’obtention : ……………………….
Club d’origine et nom du responsable (si pratiquant extérieur) : ………………………………………………………………
Comment avez-vous connu le club ? ……………………………………………………………………………………………………


Désire s’inscrire au Club de Phalempin, pour en devenir membre et en respecter son règlement,
Demande le titre de membre de l’association et, conformément aux statuts et règlement intérieur, accepte le
montant de la cotisation qui comprend : le droit d'entrée, la cotisation club, la cotisation de l’Académie Européenne
de Jujitsu Traditionnel (40 €).
Cotisation :
Catégorie de Membres
Cotisation
1 membre adulte seul
1 membre enfant/ado seul
Agé de – 18 ans quel que soit le cours
fréquenté
A partir de 2 membres de la même
famille (couple ou fratrie) : adulte
A partir de 2 membres de la même
famille (fratrie) : enfant
Membre extérieur
Détail cotisation
AEJT
Droit d’entrée
Club
153 €
40 €
20 €
93 €
113 €
40 €
20 €
53 €
138 €
40 €
20 €
78 €
105 €
40 €
20 €
45 €
20 €
40 €
60 €
Le règlement est effectué par (cocher la case qui convient) :
 Espèces
 Chèque à l’ordre du club de Jujutsu Traditionnel de Phalempin : n°………………………………………………………………….
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Pour des inscriptions :
 En fratrie ou famille : indiquez les noms et prénoms des autres pratiquants :
o ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 En couple, l’adresse des 2 membres doit être identique ou rédigez une attestation sur l’honneur et indiquez le nom
de l’autre pratiquant :
o ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


La cotisation est payable à l’année. Chaque membre doit payer sa cotisation totale dès son inscription. Il est
possible d’étaler les règlements en accord avec les statuts de l’association. Cependant, l’ensemble des chèques doit
être fourni avec des dates d’encaissement différées.
Pour les inscriptions en cours d’année, un calcul au prorata du nombre de trimestre réalisé sera effectué. La part AEJT
et le droit d’entrée ne peuvent être proratisés.
Assurance :


La carte de membre de l’AEJT comprend la cotisation à la Mutuelle des Sportifs (2,68 €). Cette cotisation inclut une
garantie forfaitaire individuelle accident (1,82 €) qui n’est pas obligatoire. L’adhérent peut donc demander à y
renoncer en remplissant le formulaire prévu à cet effet. Dans ce cas, il doit fournir un justificatif d’adhésion
d’assurance couvrant la pratique lors de la demande d’inscription (cf. statuts de l’association). L’AEJT déconseille
néanmoins de renoncer à cette garantie en raison de son utilité et du coût dérisoire. Par ailleurs, l’adhérent a la
possibilité de demander à souscrire une garantie complémentaire (forfait hospitalisation, augmentation de la
couverture) dite SportMut.
L’accord MDS/ACRAEJT « responsabilité civile » et « individuelle accident » prévoit la couverture automatique si le
pratiquant est à jour de sa carte de membre et de sa cotisation annuelle dans le cadre des activités de Jujutsu
normales du club et celles ayant obtenu l’approbation de l’AEJT.
En cochant cette case, vous déclarez ne pas renoncer à la garantie forfait individuelle accident de la MDS, ni en demander
son remboursement. 
En cochant cette case, vous déclarez renoncer à la garantie complémentaire SportMut. 
Formalités d’inscription :
Toute inscription est considérée comme valable si l’ensemble des formalités suivantes sont finalisées :
 Bulletin d’inscription rempli et signé dès la première séance.
 Cotisation payée en totalité dès la première séance.
 Droit à l’image ci-dessous signé.
 Certificat médical AEJT fourni dès la première séance.
Lu et approuvé, le
Signature
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Droit à l'image :
 J'autorise
 Je n'autorise pas
Le club de Jujitsu de Phalempin à diffuser les documents audio-visuels sur lesquels j'apparais dans les conditions suivantes : Le club
est susceptible d'utiliser des photos et vidéos dans le cadre des activités sportives du club afin de les diffuser sur son site internet, ses
supports de communication, la presse régionale ou les revues de la mairie de Phalempin. L'utilisation de ces documents ne peuvent
porter atteinte à votre vie privée et, plus généralement, ne sont pas de nature à lui nuire ou à lui causer un quelconque préjudice.
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