Bulletin d`inscription ENFANT - Ju

Ju Jitsu club de Lille
Bulletin d’inscription ENFANT
N° carte AEJT
…………
F
Saison sportive 2015 - 2016
(à remplir en lettres capitales d’imprimerie, SVP)
Horaires des cours : le vendredi de 18h15 à 19h30
Enfant :
Nom : ………………………………………..
Date de naissance : ……/ ……/ ……….
Lieu : ………………
Prénom : ………………………..
Nationalité : …………………….
Je soussigné (e),
Représentant légal : Nom : ………………………………………….
Date de naissance : ……/ ……/ ……….
Prénom : ………………………………
Lieu : ……………………………
Nationalité : ………………...
Adresse : ……………………………………………………………………………………………….…………………...
Code postal : …………………….
Ville : ………………………………………………………..................................
Tél fixe : …………………… Tel portable :
………………….
Email * : …………………………………………
Grade Ju Jitsu lors de la réinscription : …………………........................... Date d’obtention : ………………………..
Club AEJT d’origine si première inscription à Lille : …………………………………………………
Autre sport – grade : ………………………………………………………………………………………………………
Comment avez-vous connu le club ?
Internet
Pub
Amis
Autres : ………………………………...
Pour des inscriptions à tarif réduit en fratrie ou famille, indiquez les noms et prénoms de ces pratiquants :
………………………………………………………………..…………………………………………………………
 Désire s’inscrire au Club de Ju Jitsu de Lille, en devenir membre et y respecter le règlement en vigueur, ainsi que
celui de l’AEJT.
 M’engage à régler le montant de la cotisation annuelle du club qui comprend la carte de membre de l’AEJT, le droit
d’entrée et la cotisation propre à l’association.
 Adhésion à la Fédération Léo LAGRANGE pour un coût de 4 € non compris dans la cotisation et non obligatoire :

Je n’adhère pas à la Fédération Léo LAGRANGE
ou
J’adhère à la Fédération Léo LAGRANGE
ASSURANCE :
M………………………………………………… déclare ne pas renoncer à la garantie forfait individuelle accident de
la MDS, ni en demander son remboursement, ni demander à souscrire à la garantie complémentaire « SportMut » et
savoir qu’il peut souscrire personnellement à toute autre assurance pour des garanties complémentaires.
FORMALITES D’INSCRIPTION :
Le non-respect d’une de ces conditions ne permet pas la pratique.
- En cas de première inscription, l’adhérent doit être à jour de toutes les formalités d’inscription au plus tard pour la
4ème séance suivant l’arrivée au club.
Les documents d’inscription :
La présente fiche d’inscription,
Le certificat médical obligatoirement de type AEJT (recto et verso), de moins de 3 mois,
Le droit à l’image,
La totalité du montant de l’inscription (échelonnement possible après accord du président),
Une photo format identité,
Le trajet.
- Dans le cas d’une réinscription, les formalités doivent être réglées en totalité pour la 1ère séance de cours.
COTISATION :
Pour 1
pratiquant
Famille de 2
pratiquants
Carte de membre AEJT
Droits d’entrée au club
Cotisation
adhésion à Léo Lagrange non
obligatoire
40€
40€
20€
20€
TOTAL
100€ (104€)
Famille de 3 et plus
7€
(+4€)
80€ (84€)
67€ (71€)
Chèque(s) à l’ordre du « JU JITSU CLUB DE LILLE »
Si besoin, inscrire la date d’encaissement souhaitée, SVP.
Pour toute inscription en cours d’année le règlement sera en rapport du nombre de trimestres de pratique à effectuer.
 Les parts AEJT, le droit d’entrée, la Mutuelle des Sportifs, sont fixes quelle que soit la date d’entrée au club.
 La cotisation club ; tout trimestre commencé est dû dans sa totalité.
Pour information, la carte d’adhésion à l’AEJT ne sera demandée qu’après réception du montant de la carte de
membre et du droit d’adhésion au club ainsi qu’après réception du certificat médical s’il ne précise pas de contre
indications ou remarques particulières.
Je soussigné ……………………………………….…………..déclare avoir pris connaissance des conditions
d’inscription mentionnées sur ce document.
Lu et approuvé,
Fait à Lille le ……../………/ 201….



Signature des parents :
INFORMATIONS PRATIQUES :
La pratique s’effectue nus pieds
Vêtement requis : kimono blanc, ceinture blanche pour les nouveaux pratiquants.
Pour les dames, un tee-shirt blanc ras de cou est obligatoire sous le kimono.