docFiche de renseignements - SAINT ANDRE DE SEIGNANX
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Fiche de renseignements - SAINT ANDRE DE SEIGNANX
FICHE DE RENSEIGNEMENT Dossier unique à destination de l'école, du restaurant scolare, des services périscolaire et extrascolaire PHOTO enfant ELEVE Nom : …........................................................................Prénom :............................................................... Sexe : féminin □ masculin □ Date de naissance : …...../........./.............. Adresse de l'élève :........................................................................................................................................ Code postal :..................................... Commune :.......................................................................................… Mail du responsable de l'élève :…………………………………………………………………………………….. Frères et soeurs du même foyer scolarisés en 2015-2016 à St André de Sgx NOM Prénom Date de naissance Classe …....................................... …....................................... …....................................... …....................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... PERE, MERE ou RESPONSABLE LEGAL N° ALLOCATAIRE CAF:……………………………. Nom du PERE :............................................. Prénom :.....................................................… Autorité parentale: oui – non Profession :................................................... Situation familiale(1) :.................................. Adresse complète (si différente de l'élève) : …................................................................... …................................................................... …................................................................... Téléphone du domicile :.............................… Télephone Portable :…………………………. Téléphone du travail :.................................... Courriel :.....................................................… Nom de la MERE :....................................... Prénom :........................................................ Autorité parentale: oui – non Profession :................................................... Situation familiale(1) :.................................. Adresse complète (si différente de l'élève) : …................................................................... …................................................................... …................................................................... Téléphone du domicile :.............................… Télephone Portable :…………………………. Téléphone du travail :.................................... Courriel :........................................................ (1) Célibataire - Marié(e) - Veuf(ve) - Divorcé(e) - Concubin(e) – Pacsé(e) Personnes à appeler en cas d’urgence et / ou autorisées à prendre l’enfant à la sortie PERSONNE 1 PERSONNE 2 □ A appeler en cas d’urgence □ Autorisée à prendre l’enfant □ A appeler en cas d’urgence □ Autorisée à prendre l’enfant NOM : ……………………......... Prénom : ……………………………. Lien avec l’enfant : ...…………........ Adresse ……………………………... ………………………………………… Téléphone portable………………….. Téléphone travail …………………... NOM : ……………………......... Prénom : ……………………………. Lien avec l’enfant : ...…………........ Adresse ……………………………... ………………………………………… Téléphone portable………………….. Téléphone travail …………………... PERSONNE 3 □ A appeler en cas d’urgence □ Autorisée à prendre l’enfant NOM : ……………………......... Prénom : ……………………………. Lien avec l’enfant : ...…………........ Adresse ……………………………... ………………………………………… Téléphone portable………………….. Téléphone travail …………………... ASSURANCE DE L'ENFANT (joindre l'attestation d'assurance - obligatoire dans le cadre périscolaire et extrascolaire) Responsabilité civile : oui □ non □ Individuelle accident : oui □ non □ Garantie extra-scolaire : oui Compagnie d’assurance :…………………………………………. Numéro de l'attestation :…………………………. A remplir et à rendre uniquement à la Mairie AVANT LE 10 JUILLET 2015 □ non □ RENSEIGNEMENT SANITAIRE Vaccinations à jour oui □ non □ Dates des vaccins obligatoires : DTP :………………………………..………………………………………. Autres vaccins recommandés : ROR :................................................................................................... Hépatite B :............................................................................................... BCG :................................................................................................................ Allergies ou contre-indications alimentaires Allergies : …...........................................................................Contre indications alimentaires : ……………………………………………… IMPORTANT: (Dispositionsparticulière en cas de problèmes médicaux) = P.A.I Un Projet d’Accueil Individualisé (P.A.I) doit être établi pour accueillir les enfants présentant une allergie alimentaire. A ces fins, il faudra fournir un certificat médical établi par votre médecin traitant attestant des mesures à prendre en compte. Si Projet d'Accueilt Individualisé (PAI) : Objet ………………………………………………………………………………………….. Date de mise en place……………………………………………………………………………………… Recommandations particulières des parents : ………………………………………………………….…………………. Nom / adresse / téléphone du médecin traitant : …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… En cas d’urgence, votre enfant sera conduit à l’hôpital par les services de secours et vous en serez informé par le directeur de l'école, la directrice de l'Accueil Collectif de Mineurs ou la municipalité INFORMATION PERISCOLAIRE ET EXTRASCOLAIRE Votre enfant féquentera : Le Restaurant scolaire : oui □ non □ La Garderie périscolaire : oui □ non □ Les TAP : oui □ non □ Le centre de loisirs: oui □ non □ Je soussigné (nom, prénom) : ................................................................................................. □ autorise mon enfant à rentrer seul après la classe □ autorise mon enfant à rentrer seul après les TAP □ autorise les animateurs des TAP à diriger mon enfant vers la garderie municipale, si sa famille ou la personne habilitée à le récupérer n'est toujours pas présente à 16 h 30. □ autorise mon enfant à rentrer seul après le centre de loisirs, à 17h. Je suis informé que la garderie est payante. POUR LES NOUVEAUX ELEVES Avant d'être inscrit à St André de Seignanx, l'élève était scolarisé en 2014/2015 dans un autre établissement : Nom de l'établissement :................................................................................................................. Adresse complète :............................................................................................................................. Classe suivie :....................................................... AUTORISATION DE PUBLICATION DE L'IMAGE DE VOTRE ENFANT (cochez les cases) □ Nous autorisons la publication des images dans lesquelles peut apparaître notre enfant pendant la réalisation de l'un des projets pédagogiques de sa scolarité. □ Nous autorisons la publication des images dans lesquelles peut apparaître notre enfant pendant la réalisation de l'un des projets de l'accueil périscolaire ou extrascolaire. □ Nous autorisons la publication des images sur le site internet de la commune ou le bulletin municipal. □ Nous n’autorisons aucune publication d’images de notre enfant. Je m’engage à vous signaler tous changements modifiant les indications mentionnées sur cette fiche. Date : Responsable Signatures Mère Père A remplir et à rendre uniquement à la Mairie AVANT LE 10 JUILLET 2015 PIÈCES À FOURNIR (cochez les cases) □ Attestation de quotient familial ou copie du dernier avis d'imposition □ Formulaire d'autorisation de prélèvement bancaire ou changement de coordonnées bancaires (facultatif). □ Attestation d’assurance Responsabilité Civile + individuelle accidents-dommages corporels pour l’année scolaire en cours. □ Fiche de renseignements □ La copie du carnet de santé □ Certificat médical d'aptitude à pratiquer les activités prévues sur le temps scolaire, périscolaire et extrascolaire pour l'année 2015/2016 □ Charte d'utilisation d'internet, des réseaux et des services multimédias : signée par les parents et par l'élève. Certains documents seront destinés à la Mairie et copiés puis remis à l'école : ACCORD DES CONDITIONS DU DOSSIER La Mairie vous informe que pour la gestion des dossiers, la communication du n° d'allocataire l'autorise à consulter les informations relatives à vos ressources déclarées à la CAF. Je soussigné(e)……………………………………………………………….. déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements indiqués et m’engage à communiquer dans les plus brefs délais tout changement de situation au secrétariat de la Mairie. En vertu des textes en vigueur, il est porté à la connaissance des parents qu’en cas d’urgence, l’enfant pourra être conduit à l’Hôpital par les services de secours. Le Directeur de l’établissement scolaire ainsi que les responsables des activités municipales pourront prendre toutes mesures rendues nécessaires par l’état de l’enfant et contacteront les parents. □ J'atteste avoir pris connaissance, accepté et avoir conservé le règlement intérieur des temps périscolaires □ J'atteste avoir pris connaissance, accepté et avoir conservé le règlement intérieur du temps extrascolaire (ACM) Date et signature du représentant légal, suivies de la mention «Lu et approuvé» A St André de Seignanx, le................................. Signature(s) A remplir et à rendre uniquement à la Mairie AVANT LE 10 JUILLET 2015 – TOURNEZ SVP SERVICE PERISCOLAIRE CHOIX DE LA TARIFICATION POUR L'ANNÉE 2015/2016 Vous pouvez opter pour la tarification calculée en fonction des tranches horaires de fréquentation de vos enfants ou pour le forfait mensuel. Un seul changement dans l'année sera possible et sera effectif le mois suivant l'accord par le service des affaires scolaires. Nombre d'enfant scolarisés à St André de Seignanx :…………………...: 1er enfant 2ème enfant 3ème enfant 4ème enant NOM Prénom Classe CHOIX TARIFICATION : □ Tarification calculée en fonction des tranches horaires de fréquentation □ Forfait mensuel : 10 mensualités dans l'année scolaire 2015/2016 En l'absence de choix, le tarif horaire sera appliqué Date : Signature A remplir et à rendre uniquement à la Mairie AVANT LE 10 JUILLET 2015 – TOURNEZ SVP
