Fiches renseignements Generaux periscolaire

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS PERISCOLAIRES 2015-2016
CANTINE-GARDERIE-TAP
(1 fiche par famille)
ENFANT(S):
NOM & Prénom
Père
Mère
Date de naissance
Tuteur
Classe
Situation de famille ................................................
NOM : ............................................... Prénom : ..............................................
Adresse :........................................................ ..............................................
Code postal : ............................................ Ville : .............................................
Tél portable : .......................................... Email : .............................................
Profession : .............................. Tél professionnel : ..............................................
Père
Mère
Tuteur
NOM : ............................................... Prénom : ..............................................
Adresse :........................................................ ..............................................
Code postal ............................................. Ville : ..............................................
Tél portable : .......................................... Email : .............................................
Profession : .............................. Tél professionnel : ..............................................
PIECES JUSTIFICATIVES :
Fiche Sanitaire (à télécharger sur le site de la commune ou disponible en mairie)
Attestation de Quotient Familial
Attestation Assurance Responsabilité Civile :
Nom de la Compagnie : ........................................................................
N° de Police de Contrat : .....................................................................
Les factures de Cantine et de Garderie Scolaire seront envoyées PAR MAIL, à mois échu. Veuillez
indiquer ci-dessous une adresse mail VALIDE :
..................................................................................................................
Je certifie l'exactitude des renseignements de la présente fiche et m'engage à informer la
Mairie, sans délai, de tout changement la concernant.
Fait à Vourey, Le ..............................................
Signature du responsable de l'enfant, précédé de "Lu & Approuvé"
Mairie de Vourey – 115 route de la Fontaine Ronde – 38210 Vourey – 04.76.07.05.19
[email protected]
Fiche téléchargée sur le site de la commune