1-800-565-0065 Fax: 1-506-867-4651

APPLICATION
FOR SPOUSE
Toll-Free Number: 1-800-565-0065
Fax: 1-506-867-4651
PLEASE COMPLETE THE FOLLOWING TO APPLY FOR BENEFITS
Name:
Address:
Postal Code:
Telephone:
Medicare No.:
Language preference for correspondence:
q English
Date of Birth:
q French
BENEFIT SELECTION - Please refer to the Medavie Blue Cross Seniors’ Health Program booklet for a
complete description of the benefits. The amounts shown below are monthly rates.
Please check all benefits you wish to include in your plan.
HEALTH COVERAGE
DRUG COVERAGE
q A - $115.00 Prescription
Drug Program
The
Following Options do not include coverage for prescription drugs.
qB
- $ 8.00 Base Extended Health Plan
qC - $18.00 Enhanced Extended Health Plan
(includes the benefits under Plan B)
qE- $31.50 Hospital Reimbursement Plan
INFORMATION ON SPOUSE AGED 65 OR OVER
Name of Spouse:
Date of Birth:
Medicare Number:
If you are applying for Plan A, indicate the drug program under which your spouse is covered.
q New Brunswick Prescription Drug Program
q Medavie Blue Cross Prescription Drug Program
q Veterans Affairs Canada
q Other, please indicate
BILLING SELECTION - Please see reverse of this page for Billing Selection.
Have you recently been covered by a Prescription Drug Plan? q Yes
If Yes, when will this benefit terminate?
q No
Have you recently been covered for other health benefits, such as Vision or Physiotherapy?
q Yes
q No
If Yes, when will these benefits terminate?
I hereby apply for the benefits indicated above.
Signature TM
Date
The Blue Cross symbol and name are registered trademarks of the Canadian Association of Blue Cross Plans, used under licence by Medavie Blue Cross, an independent licensee of the Canadian Association of Blue Cross Plans.
FORM-084(B) 02/13
BILLING SELECTION
q Quarterly Billing: four times a year (do not complete financial information below.)
OR
q Monthly Pre-authorized Debit (PAD) (Please complete the Pre-authorized Debit (PAD) plan agreement below, sign, date and attach void cheque).
I authorize Medavie Blue Cross, and the financial institution designated (or any other financial
institution I may authorize at any time), to begin deductions as per my instructions for recurring
payments and/or one-time payments, from time to time, for payment of insurance premiums.
Regular monthly payments will be debited from my specified account on the first business day of
every month. Medavie Blue Cross will not provide monthly pre-notification but will provide 30-days
notice if the deduction is subject to change. Medavie Blue Cross will obtain my authorization for
any other one-time or sporadic debits. Medavie Blue Cross requires written notification of any
changes to banking information.
This authority is to remain in effect until Medavie Blue Cross has received written notification from
me of its change or termination. This notification must be received at least 30 business days before
the next debit is scheduled. This notification must be sent to the Seniors’ Health Program at Medavie
Blue Cross. I may obtain a sample cancellation form or more information on my right to cancel a
PAD Agreement at my financial institution or by visiting www.cdnpay.ca.
I have certain recourse rights if any debit does not comply with this agreement. For example,
I have the right to receive reimbursement for any PAD that is not authorized or is not consistent
with this PAD Agreement. To obtain a form for a Reimbursement Claim, or for more information on
my recourse rights, I may contact my financial institution or visit www.cdnpay.ca.
Authorized Signature:
DATE:
Type of Service:
q Personal
q Business
Please attach a void cheque. (Credit card payments are not accepted.)
(PLEASE PRINT)
Financial Institution (FI):
Address:
City/Town:
Province:
FI Transit Number:
(transit-5 digits;
FI-3 digits)
Postal Code:
FI Account Number:
If someone other than the policy owner will be paying the premiums, please have them sign, date
and complete their financial information above and complete their personal information below:
Name:
Address:
City/Town:
Phone Number: (Bus.)
Province:
-
-
Postal Code:
(Res.)
-
-
DEMANDE D’ADHÉSION
POUR CONJOINT(E)
Numéro sans frais : 1-800-565-0065
Télécopieur : 1-506-867-4651
VEUILLEZ FOURNIR LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS.
Nom :
Adresse :
Code postal :
Téléphone :
N° d’assurance-maladie : Date de naissance :
Je désire recevoir ma correspondance en q français
q anglais
CHOIX DE LA PROTECTION - Veuillez consulter la brochure intitulée Programme de soins de santé
pour les aînés de Croix Bleue Medavie pour obtenir une description détaillée des services assurés.
Les montants figurant ci-dessous sont les taux mensuels.
Veuillez cocher toutes les garanties que vous souhaitez ajouter au régime.
COUVERTURE POUR SOINS DE SANTÉ
COUVERTURE DES MÉDICAMENTS
q A - 115,00 $ Plan de
médicaments sur
ordonnance
Les options suivantes n'incluent pas la couverture des
médicaments
sur ordonnance.
qB
- 8,00 $ qC -18,00 $ Régime de base pour les soins de santé
Régime amélioré pour les soins de santé (comprend tous les services assurés par
le Régime B)
qE-31,50 $
Régime hospitalisation - Remboursement
RENSEIGNEMENTS SUR LE (LA) CONJOINT(E) AGÉ(E) DE 65 ANS OU PLUS
Nom du (de la) conjoint(e) :
Date de naissance :
Nº d’assurance-maladie :
Si vous désirez la protection du régime A, indiquez le régime couvrant les médicaments sur ordonnance
auquel votre conjoint(e) est inscrit(e).
q Plan de médicaments sur ordonnance du
Nouveau-Brunswick
q Anciens Combattants Canada
q Régime de médicaments sur ordonnance de
Croix Bleue Medavie
MODALITÉS DE PAIEMENT - Voir au verso.
q Autre, préciser
Avez-vous récemment été couvert(e) par un régime de médicaments sur ordonnance ? q oui
q non
Dans l’affirmative, date d’expiration de ce régime :
Avez-vous récemment été couvert(e) par un autre régime de soins de santé complémentaires, par
exemple pour les soins de la vue ou la physiothérapie?
q oui q non
Dans l’affirmative, date d’expiration de ce régime :
Je demande, par la présente, la protection indiquée ci-dessus.
Signature MC
Marque de commerce déposée de l’Association canadienne des Croix Bleue, utilisée avec autorisation par Croix Bleue Medavie, une association des sociétés Croix Bleue indépendantes.
Date
FORM-084(B) 02/13
MODALITÉS DE PAIEMENT
q Trimestriel : Une facture vous sera envoyée quatre fois par année (ne remplissez pas les renseignements bancaires demandés ci-dessous)
OU
q Prélèvements automatiques mensuels : Veuillez remplir l’entente suivante relative aux
prélèvements automatiques (signez, datez et joignez un chèque annulé)
J’autorise Croix Bleue Medavie et l’institution financière désignée (ou toute autre institution financière que
je pourrais autoriser en tout temps) à commencer le prélèvement, selon mes instructions, des versements
périodiques ou des versements uniques occasionnels pour le paiement des primes d’assurance. Des
paiements mensuels réguliers seront prélevés du compte que j’ai précisé le premier jour ouvrable de chaque
mois. Croix Bleue Medavie ne donnera pas de préavis chaque mois, mais donnera un préavis de 30 jours
si la déduction est susceptible de changer. Croix Bleue Medavie obtiendra mon autorisation pour d’autres
prélèvements uniques ou sporadiques. Croix Bleue Medavie exige un avis écrit pour les changements
apportés aux renseignements bancaires.
Cette autorisation demeure valide jusqu’à ce que Croix Bleue Medavie reçoive un avis écrit de ma part si
des changements y sont apportés ou si elle est annulée. Cet avis doit être reçu au moins trente (30) jours
ouvrables avant la date prévue du prochain prélèvement. Il doit être envoyé au Régime de soins de santé
pour les aînés de Croix Bleue Medavie. Je peux obtenir un spécimen de formulaire d’annulation ou plus
de renseignements sur mon droit d’annuler l’entente relative aux prélèvements automatiques auprès de
mon institution financière ou en visitant le www.cdnpay.ca.
J’ai certains droits de recours advenant qu’un prélèvement ne soit pas conforme à cette entente. Par
exemple, j’ai le droit de recevoir un remboursement pour un prélèvement automatique non autorisé ou
non conforme à la présente entente. Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement, ou pour
obtenir plus de renseignements sur mes droits de recours, je peux communiquer avec mon institution
financière ou visiter le www.cdnpay.ca.
Signature autorisée :
DATE :
Type de service :
q Personnel
q Affaires
Veuillez joindre un chèque annulé au formulaire (paiements par carte de crédit non acceptés)
(CARACTÈRES D'IMPRIMERIE)
Institution financière (IF) :
Adresse :
Ville :
Province :
Numéro
transitaire de l’IF :
(succursale - 5 chiffres ; IF - 3 chiffres)
Code postal :
Numéro de
compte de l’IF :
Si quelqu’un d’autre que le propriétaire de la police paiera les primes, veuillez indiquer ses
renseignements bancaires ci-dessus et inscrire ses renseignements personnels ci-dessous :
Nom :
Adresse :
Ville :
Province :
Numéro de
téléphone : (Travail)
- Code postal :
Numéro de
téléphone : (Domicile)
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