SUPPLEMENTAL STATEMENT OF HEALTH INDIVIDUAL

PO BOX 220 MONCTON NB E1C 8L3
TEL: 1-800-667-4511 FAX: 506-867-4651
SUPPLEMENTAL STATEMENT OF HEALTH
INDIVIDUAL BUSINESS
(Health and Life Members)
Attention: MEDICAL UNDERWRITING DEPARTMENT
Name:
Date of Birth:
Life Policy No.:
Individual Health ID No.:
Please complete the following questions and give full details of Yes answers (dates, duration, results, names and
addresses of doctors etc.)
Since completion of last medical questionnaire dated
to this company:
1. Have you or any listed Dependent had a change in your Health?
qYes
qNo
If Yes, please provide details including date, symptoms/diagnosis, duration and names of doctors.
2. Have you or any listed Dependent received any treatment or advice from a physician? q Yes
q No
If Yes, please provide details including date, symptoms/diagnosis, duration and names of doctors.
I hereby declare that the above information is true and complete and shall form part of my application to Medavie Blue
Cross and Blue Cross Life Insurance Company of Canada.
Date
TM
Witness
Signature of Proposed Insured
The Blue Cross symbol and name are registered trademarks of the Canadian Association of Blue Cross Plans, used under licence by Medavie Blue Cross, an independent licensee of the Canadian Association of Blue Cross Plans.
FORM-852(B) 11/14
CP 220 MONCTON NB E1C 8L3
TEL : 1 800 667-4511 FAX : 506-867-4651
DÉCLARATION COMPLÉMENTAIRE DE SANTÉ
ASSURANCE INDIVIDUELLE
(Adhérents de l’assurance vie et de soins de santé)
À L’ATTENTION DU service de tarification médicale
Nom :
Date de naissance :
Nº de l’assurance vie :
Nº d’ID du régime de soins de santé
Veuillez répondre aux questions suivantes et donner des détails complets aux réponses affirmatives (dates, durée,
résultats, nom et adresse des médecins consultés, etc.)
Depuis que vous avez rempli le dernier questionnaire de cette compagnie daté du
1. Est-ce que vous, ou une de vos personnes à charge inscrites, avez eu un changement dans votre état de santé?
q Oui
q Non
Si oui, donnez les détails, y compris la date, symptômes/diagnostic, la durée, le nom des médecins.
2. Est-ce que vous, ou une de vos personnes à charge inscrites, avez reçu un traitement ou les conseils d’un médecin?
q Oui
q Non
Si oui, donnez les détails, y compris la date, symptômes/diagnostic, la durée, le nom des médecins.
Je déclare, par la présente, que les renseignements susmentionnés sont véridiques et complets et font partie de ma
proposition d’assurance à Croix Bleue Medavie et à la Compagnie d’Assurance-vie Croix Bleue du Canada.
Date
MC
Témoin
Marque de commerce déposée de l’Association canadienne des Croix Bleue, utilisée avec autorisation par Croix Bleue Medavie, une association des sociétés Croix Bleue indépendantes.
Signature de l’assuré(e) proposé(e)
FORM-852(B) 11/14