Questionnaire sur les exclusions protection

INDIVIDUAL HEALTH
EXCLUSION QUESTIONNAIRE
644 MAIN ST PO BOX 220 MONCTON NB E1C 8L3
FOR ALL INQUIRIES: TEL 1-800-667-4511 FAX: 506-867-4651
ID # Name of Member
To reconsider having an exclusion and/or rating removed from your policy, please answer the following questions. If more
than one exclusion is to be reconsidered, please have each Member complete one form for each exclusion.
Exclusion removal may be considered when a Member has met the following criteria:
• The condition has resolved completely and the Member has remained symptom and treatment free for a period of
12 months from the Effective Date of the policy. Also, the request must be made during the time period in which the
Member was symptom and treatment free.
• The review process involves several factors, including past medical history and medication use, current physical
condition, the potential for recurrence of the stated condition, as well as how these factors interrelate.
• Exclusions/ratings are removed at the discretion of Medavie Blue Cross and exclusions/ratings which were applied for
conditions which are still present, are ongoing or recurring may not necessarily be removed from a policy.
Name of exclusion:
Name of Member with exclusion:
- OR - Name of Member with rating:
1. When was the last date you consulted a doctor for your condition?
2. Since when have you been symptom free regarding your condition?
3. When was the last date of any treatment/medication for your condition?
I, the undersigned, declare the answers to the above questions are complete and accurate. Medavie Blue Cross reserves
the right to recover any monies paid on my/our behalf or on the behalf of my/our eligible dependents as a result of an
incomplete statement, misrepresentation or omission on this form. I/we agree to repay to Medavie Blue Cross any and all
monies paid as a result of the discovery of facts not fully disclosed on this form.
Date:
Signature of Member:
Signature of Spouse/Cohabitant:
(if spouse/cohabitant is the person with the exclusion)
TM
The Blue Cross symbol and name are registered trademarks of the Canadian Association of Blue Cross Plans, used under licence by Medavie Blue Cross, an independent licensee of the Canadian Association of Blue Cross Plans.
FORM-036(B) 12/14
644 RUE MAIN CP 220 MONCTON NB E1C 8L3
POUR INFORMATION : TÉL 1-800-667-4511 TÉLÉCOPIEUR : 506-867-4651
Nº d’ID QUESTIONNAIRE SUR
LES EXCLUSIONS
PROTECTION-SANTÉ
INDIVIDUELLE
Nom de l’adhérent(e)
Afin de reconsidérer la suppression d’une exclusion ou d’une tarification de votre police, veuillez répondre aux questions
ci-dessous. Il faut remplir un formulaire pour chaque exclusion dans le cas où plusieurs exclusions devraient être
reconsidérées.
La suppression d’exclusions est possible selon les critères suivants:
• L’adhérent(e) a été sans symptôme et de traitement et la pathologie est guérie pendant une période minimale de 12 mois depuis la Date d`effet de la police. La demande doit être effectuée durant la période où vous n`avez pas de symptôme ni de traitement.
• La démarche d`évaluation implique plusieurs facteurs, tels que les antécédents médicaux, l`utilisation des
médicaments, l`état physique actuel, la récurrence possible de toute affection précédente, ainsi que l`interaction entre
ces facteurs.
• La décision de radier les exclusions/tarifications est à la discretion de Medavie Croix Bleue et les exclusions/
tarifications qui ont été appliquées pour des états de santé qui sont toujours présents ou qui sont en cours ou qui sont
récurrents ne peuvent pas nécéssairement être radiés d`une police.
Nom de l’exclusion :
Nom de l’adhérent(e) avec l’exclusion :
- OU - Nom de l’adhérent(e) faisant l’objet de la tarification :
1. À quand remonte votre dernière consultation chez un médecin relativement à votre état de santé?
2. Depuis quand n’avez-vous plus aucun symptôme relativement à votre état de santé ?
3. À quand remonte votre dernier traitement ou votre dernière prise de médicaments relativement à votre état de santé ?
Je, le (la) soussigné(e), déclare que les réponses aux questions ci-dessus sont complètes et exactes. Croix Bleue
Medavie se réserve le droit de recouvrer toute somme versée en mon nom ou au nom des personnes admissibles qui
sont à ma charge à la suite d’un énoncé incomplet, d’une fausse déclaration ou d’omissions sur ce formulaire. J’accepte
de rembourser à Croix Bleue Medavie toute somme versée à la suite de la découverte de faits non divulgués dans le
présent formulaire.
Date
Signature de l’adhérent(e)
Signature du conjoint/cohabitant
(si le conjoint/cohabitant est la personne faisant l’objet de l’exclusion)
MC
Le symbole et le nom Croix Bleue sont des marques de commerce déposées de l’Association canadienne des Croix Bleue, utilisées sous autorisation avec permis de Croix Bleue Medavie, un titulaire de licence de l’Association canadienne des Croix Bleue.
FORM-036(B) 12/14